Sepsi

disfunzione d'organo causata da un'infezione
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La sepsi è definita, in base al consensus "Sepsis-3" del 2016,[1] come una disfunzione d'organo potenzialmente letale, causata da una risposta disregolata dell'organismo a un'infezione.[2]

Sepsi
Specialitàinfettivologia
Classificazione e risorse esterne (EN)
ICD-9-CM995.92
ICD-10R65.20 e R65.21
MeSHD018805
MedlinePlus000666

Le complesse interazioni tra il microrganismo infettante, il sistema immunitario dell'ospite, le risposte infiammatorie e la coagulazione influenzano l'esito nella sepsi.[3]

Malgrado sia meno conosciuta di altre malattie ha un tasso di mortalità cinque volte superiore all'ictus e dieci volte all'infarto[4]. Per aumentarne la consapevolezza nella popolazione è stata istituita la giornata mondiale della sepsi il 13 settembre 2013.[5]

La diagnosi tempestiva è fondamentale per la gestione della sepsi, come l'inizio di una corretta terapia precoce è fondamentale per ridurre la mortalità da sepsi grave.[6] Uno dei problemi da affrontare per una gestione adeguata del paziente settico è il ritardo nell'assegnazione del trattamento corretto che fa seguito alla diagnosi.

In passato la malattia era anche chiamata setticemia (dal greco antico σηπτικός, sēptikós) ed era considerata una condizione di iper-infiammazione e coagulabilità, con conseguente danno cellulare e squilibri della circolazione. Al giorno d'oggi il termine setticemia indica invece lo specifico caso in cui la sepsi è accompagnata da batteriemia (sepsi batteriemica) invece che da altri tipi di infezione, anche se a volte viene utilizzato impropriamente come sinonimo di sepsi.[7]

Storia ed epidemiologiaModifica

Il termine sepsi, etimologicamente, deriva dal greco antico σήψις, sēpsis («putrefazione»).

La prima definizione di sepsi da parte della Society of Critical Care Medicine e dell'American College of Chest Physicians è del 1992; i criteri clinici di SIRS, sepsi, sepsi grave e shock settico erano molto simili. La sepsi era precedentemente definita come compresenza di infezione e SIRS; successivamente questa definizione è stata abbandonata,[2] in quanto la SIRS non è sempre presente in alcuni casi gravi di infezione con disfunzione d'organo, ed è invece presente in molti pazienti con infezione ricoverati in ospedale.[8]

Nel 2016 una collaborazione tra SCCM e European Society of Intensive Care Medicine, in un grande progetto di collaborazione internazionale per far conoscere la sepsi e per migliorare l'outcome del paziente settico, denominata "Surviving Sepsis Campaign", ha aggiornato le definizioni elaborandole nel "Sepsis-3": la SIRS non rientra più tra i criteri diagnostici, ed il vecchio concetto di "sepsi grave" è quello attuale di sepsi.[9][2]

La sepsi si instaura prevalentemente in pazienti critici, immunocompromessi e anziani. Negli Stati Uniti i nuovi casi di sepsi a fine anno Novanta erano stimati sui 750 000 ogni anno, con un'incidenza che si prevedeva destinata ad aumentare dell'1,5% all'anno per l'invecchiamento della popolazione.[10]

Sempre negli USA riguarda il 1-2% di tutti i ricoveri e fino al 25% dei letti disponibili nelle Unità di Terapia Intensiva (ICU), rappresentando la decima più comune causa di morte, secondo i dati del 2000 dei Centers for Disease Control and Prevention.[11]

A causa della sua natura particolarmente aggressiva e multifattoriale, la sepsi conduce rapidamente a morte e costituisce la principale causa di decesso nelle terapie intensive non coronariche di tutto il mondo[10], con tassi di letalità che vanno dal 20% per la sepsi al 40% per la sepsi grave, ad oltre il 60% per lo shock settico: cumulativamente, nel mondo muoiono per sepsi circa 1.400 persone al giorno.[12]

PatogenesiModifica

L'attivazione immunitaria che causa la sepsi è una risposta infiammatoria sistemica che causa una generalizzata attivazione delle vie dell'infiammazione e della coagulazione del sangue. Tale situazione può progredire fino allo shock settico e, anche a seguito di trattamento ottimale, può portare alla Sindrome da insufficienza multiorgano (MODS) ed eventualmente alla morte.

Condizioni e complicazioni correlate sono:

  • Coagulazione intravascolare disseminata (CID): grave stato patologico caratterizzato da anormale attivazione del meccanismo di coagulazione del sangue, che porta alla presenza disseminata di trombi ed emorragie; oltre ad esserne la causa può anche essere causata da una sepsi.
  • Necrosi tubulare acuta: porta ad insufficienza renale acuta; può derivare dall'ipoperfusione dei reni in caso di sepsi (cioè: non arriva sangue a sufficienza ai reni, e così questi smettono di funzionare).
  • Sindrome da insufficienza multiorgano (MODS): può essere causata anche dalla sepsi.
  • Meningite: infezione del tessuto che ricopre il Sistema Nervoso Centrale, ossia l'encefalo ed il midollo spinale; può essere una causa od una complicazione della sepsi.
  • Endocardite: infezione della superficie interna del cuore, a contatto con il sangue; come altri quadri patologici può essere una causa od una complicazione della sepsi.
  • Piemia: è un tipo di sepsi che porta alla formazione di ascessi disseminati, solitamente causata da Stafilococchi.
  • Chetoacidosi nei pazienti affetti da Diabete mellito, soggetti allo sviluppo di iperglicemia in caso di sepsi. La chetoacidosi aggrava l'ipotensione, aumentando perciò il rischio di uno shock settico.
  • Sofferenza ischemica miocardica, dovuta all’ipoperfusione del cuore, che può portare a grave insufficienza cardiaca. Si può verificare in tutti i casi di sepsi e shock settico ma è più grave nei pazienti anziani cardiopatici.

Entro dodici ore dal sospetto di sepsi è essenziale confermare o escludere qualsiasi fonte di infezione che richiederebbe un controllo, come infezioni del tessuto molle necrotizzante, peritonite, colangite, infarto intestinale.[6]

ClinicaModifica

Il SOFA scoreModifica

La disfunzione d'organo alla base della sepsi è definita come un incremento acuto di almeno 2 punti del SOFA score (Sepsis-related Organ Failure Assesment), che comporta un aumento del 10% del rischio di mortalità.[2]

La valutazione completa del SOFA score può richiedere molto tempo, per cui è stato elaborato un nuovo punteggio che permette di identificare più rapidamente i pazienti con sospetta sepsi al di fuori dei reparti di terapia intensiva, il quick SOFA o qSOFA: un paziente che presenti almeno due parametri tra ipotensione (PA sistolica ≤ 100 mmHg), stato neurologico alterato e tachipnea è mertievole di essere valutato al SOFA score per valutarne la potenziale sepsi.[2]

SOFA score
Punti
Organi/apparati 0 1 2 3 4
P/F
mmHg (o in KPa)
≥ 400 (≥ 53,3) < 400 (< 53,3) < 300 (< 40) < 200 (< 26,7)

con supporto respiratorio

< 100 (<13,3)

con supporto respiratorio

Piastrine
× 103/μl
≥ 150 < 150 <100 < 50 < 20
Bilirubina
mg/dL (o μmol/L)
< 1,2 (< 20) 1,2 - 1,9 (20 - 32) 2,0 - 5,9 (33 - 101) 6,0 - 11,9 (102 - 204) > 12 (> 204)
Pressione arteriosa
(dosaggi di catecolamine da considerarsi per almeno 1 ora)
PAM ≥ 70 mmHg PAM < 70 mmHg Dopamina < 5 µg/kg/min

o dobutamina a qualsiasi dosaggio

Dopamina 5,1 - 15 µg/kg/min

o adrenalina ≤ 0,1 µg/kg/min o noradrenalina ≤ 0,1 µg/kg/min

Dopamina > 15 µg/kg/min

o adrenalina > 0,1 µg/kg/min o noradrenalina > 0,1 µg/kg/min

GCS 15 13 - 14 10 - 12 6 - 9 < 6
Creatinina sierica
mg/dL (o μmol/L)
< 1,2 (< 110) 1,2 - 1,9 (110 - 170) 2,0 - 3,4 (171 - 299) 3,5 - 4,9 (300 - 440) > 5 (> 440)
Diuresi
mL/giorno
< 500 < 200

Segni e sintomiModifica

Oltre ai sintomi correlati all'infezione, la sepsi è frequentemente associata sia con febbre o ipotermia, respirazione rapida, elevata frequenza cardiaca, confusione ed edema.[13]

I primi segni sono elevata frequenza cardiaca, diminuzione della minzione e della glicemia, mentre i segni di sepsi diagnosticata sono confusione, acidosi metabolica, bassa pressione sanguigna, diminuzione della resistenza vascolare sistemica, gittata cardiaca più alta e disfunzioni della coagulazione del sangue (lividi o sanguinamento).[14]

Esami di laboratorio e strumentaliModifica

Entro le prime tre ore dal sospetto di sepsi, gli esami diagnostici dovrebbero includere la misurazione del lattato sierico e l'esame delle colture appropriate prima di iniziare un trattamento antimicrobico, purché questo non venga ritardato per più di 45 minuti.[6]

Per identificare l'agente patogeno, almeno due emocolture (aerobi ed anaerobi) devono essere ottenute, con almeno una presa per via percutanea e una attraverso un catetere vascolare (ad esempio un catetere intravenoso).[6] Se si sospettano altre fonti, possono essere ottenute altre culture, come l'urina, fluido cerebrospinale, da ferite o da secrezioni respiratorie.[6]

Diagnosi differenzialeModifica

La diagnosi differenziale di sepsi è ampia e comprende le condizioni che possono causare i segni sistemici di SIRS: astinenza da alcol, embolia polmonare, tireotossicosi, anafilassi, insufficienza surrenalica, e shock neurogeno.[14]

TrattamentoModifica

Se nel giro di sei ore vi è ipotensione persistente, nonostante la somministrazione iniziale di fluidi a 30 ml/kg, o se il lattato iniziale è ≥ 4 mmol/L (36 mg/dL), dovrebbero essere misurate la pressione venosa centrale e la saturazione di ossigeno venoso.[6]

La terapia della sepsi si basa su antibiotici a largo spettro, drenaggio chirurgico di raccolte infette, somministrazione di liquidi e supporto adeguato della disfunzione d'organo. Il supporto può consistere nella dialisi nell'insufficienza renale, nella ventilazione meccanica nell'insufficienza respiratoria, nell'infusione di liquidi, emoderivati e farmaci vasopressori nell'insufficienza circolatoria. Inoltre, soprattutto se si protrae nel tempo tale stato, è importante assicurare un'adeguata nutrizione, eventualmente parenterale.

La Early Goal Directed Therapy (EGDT, terapia precoce diretta al raggiungimento dell'obiettivo) è un approccio sistematico alla rianimazione validato nel trattamento della sepsi grave e dello shock settico che dev'essere intrapreso già nel Pronto Soccorso. Il razionale consiste nell'uso di un approccio a tappe, facendo raggiungere al paziente degli obiettivi fisiologici intermedi, per ottimizzare così il precarico, il postcarico e la contrattilità cardiaci, ottimizzando dunque l'arrivo di ossigeno ai tessuti.[15] Con l'applicazione di questo protocollo, nello studio originale la mortalità veniva ridotta dal 46,5% nel gruppo di controllo al 30,5% nel gruppo trattato.[16] Le linee guida della Surviving Sepsis Campaign raccomandano la EGDT per la rianimazione iniziale del paziente settico con un'evidenza di livello B (singolo RCT, randomized controlled trial, studio randomizzato controllato).[17]

La maggioranza delle terapie che miravano direttamente al processo infiammatorio hanno fallito nel migliorare l'esito. Solo la proteina C attivata (drotrecogin alfa attivato) ha dimostrato di diminuire la letalità da circa il 31% a circa il 25% nella sepsi grave.[18] Essa ha proprietà antinfiammatorie, anticoagulanti e fibrinolitiche ed ha dimostrato di migliorare il microcircolo che è alterato nella sepsi.[19]

NoteModifica

  1. ^ Mervyn Singer et al., The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3), in JAMA, 2016. URL consultato il 17 agosto 2020.
  2. ^ a b c d e Raffaele De Gaudio, Anestesia, rianimazione, terapia intensiva, dolore, Idelson-Gnocchi, 2020, ISBN 978-88-7947-706-2, OCLC 1206447823. URL consultato il 19 ottobre 2022.
  3. ^ Cinel I, Dellinger RP, Curr Op Infect Dis, n. 20, 2007, pp. 345–352.
  4. ^ Sepsi. Oggi la Giornata Mondiale. In Italia 250mila casi l'anno, ma la consapevolezza è scarsa, su quotidianosanita.it, Scienza e Farmaci, 13 settembre 2013. URL consultato il 12 luglio 2020 (archiviato il 1º luglio 2018).
  5. ^ World Sepsis Day HOME
  6. ^ a b c d e f RP Dellinger, Levy, MM; Rhodes, A; Annane, D; Gerlach, H; Opal, SM; Sevransky, JE; Sprung, CL; Douglas, IS; Jaeschke, R; Osborn, TM; Nunnally, ME; Townsend, SR; Reinhart, K; Kleinpell, RM; Angus, DC; Deutschman, CS; Machado, FR; Rubenfeld, GD; Webb, SA; Beale, RJ; Vincent, JL; Moreno, R; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including the Pediatric, Subgroup, Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012., in Critical care medicine, vol. 41, n. 2, 2013 Feb, pp. 580–637, PMID 23353941.
  7. ^ Derek C. Angus e Tom van der Poll, Severe Sepsis and Septic Shock, in New England Journal of Medicine, vol. 369, n. 9, 29 agosto 2013, pp. 840–851, DOI:10.1056/NEJMra1208623. URL consultato il 6 novembre 2016.
  8. ^ Moroni, Manuale di malattie infettive, Edra - Masson, 2020.
  9. ^ Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM; Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004 Mar;32(3):858-73. Erratum in: Crit Care Med. 2004 Jun;32(6):1448. Correction of dosage error in text. Crit Care Med. 2004 Oct;32(10):2169-70. PMID 15090974.
  10. ^ a b Angus, Derek C. MD, MPH, FCCM; Linde-Zwirble, Walter T.; Lidicker, Jeffrey MA; Clermont, Gilles MD; Carcillo, Joseph MD; Pinsky, Michael R. MD, FCCM. Epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001; 29:1303-1310.
  11. ^ Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med. 2003 Apr 17;348(16):1546-54. PMID 12700374 Full Text.
  12. ^ Bone RC et al. Chest 1992; 101: 1644–55.
  13. ^ MM Levy, Fink, MP; Marshall, JC; Abraham, E; Angus, D; Cook, D; Cohen, J; Opal, SM; Vincent, JL; Ramsay, G; SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS,, 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference., in Critical care medicine, vol. 31, n. 4, 2003 Apr, pp. 1250–6, PMID 12682500.
  14. ^ a b Sylvia McKean ... [et al., Principles and practice of hospital medicine, New York, McGraw-Hill, 2012, pp. Chapter 138, ISBN 0-07-160389-1.
  15. ^ Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77.
  16. ^ Ibid.
  17. ^ Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM; Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee. Surviving Sepsis Campaign Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock Crit Care Med 2004 March; 32(3):858-873
  18. ^ Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JF, Lopez-Rodriguez A, Steingrub JS, Garber GE, Helterbrand JD, Ely EW, Fisher CJ Jr; Recombinant human protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis (PROWESS) study group. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med. 2001 Mar 8;344(10):699-709. PMID 11236773 Full Text.
  19. ^ De Backer, Daniel MD, PhD; Verdant, Colin MD; Chierego, Marialuisa MD; Koch, Marc MD; Gullo, Antonino MD; Vincent, Jean-Louis MD, PhD, FCCM; Effects of drotrecogin alfa activated on microcirculatory alterations in patients with severe sepsis. Crit Care Med 2006;34:1918-1924.

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