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Shock settico

sindrome da shock dovuta ad una grave infezione con sepsi; la sindrome è sistemica, cioè coinvolge l'intero organismo, anche se l'agente infettante può essere presente solo in un particolare sito corporeo.
Avvertenza
Le informazioni riportate non sono consigli medici e potrebbero non essere accurate. I contenuti hanno solo fine illustrativo e non sostituiscono il parere medico: leggi le avvertenze.
Shock settico
LPS.svg
Struttura di un lipopolisaccaride, responsabile della catena di eventi che conduce allo shock settico.
Specialitàinfettivologia
EziologiaInfettiva
Sede colpitaSistemica
Mortalità mondiale25-50%
Classificazione e risorse esterne (EN)
ICD-9-CM785.52
ICD-10R57.2
MeSHD012772
MedlinePlus000668
Sinonimi
Shock setticemico

«Lo shock settico è una sepsi con ipoperfusione e ipotensione refrattaria alla terapia basata sul ripristino dei liquidi.»

(Manuale Merk[1])

Lo shock settico, o shock setticemico, è una sindrome da shock dovuta ad una grave infezione con sepsi; la sindrome è sistemica, cioè coinvolge l'intero organismo, anche se l'agente infettante può essere presente solo in un particolare sito corporeo.[2]
Può causare sindrome da insufficienza multiorgano (MODS) (precedentemente nota come multiple organ failure, MOF) e morte;[2] il tasso di mortalità è circa il 25–50%.[2]

Lo shock settico è una situazione di emergenza medica. Per la gravità e la complessità della patologia i pazienti affetti da shock settico necessitano di essere curati in ambiente intensivo.

Cenni storiciModifica

Già nel 1914 Hugo Schottmüller scriveva:

(DE)

«Eine Sepsis liegt dann vor, wenn sich innerhalb des Körpers ein Herd gebildet hat, von dem kontinuierlich oder periodisch pathogene Bakterien in den Kreislauf gelangen und zwar derart, dass durch diese Invasion subjektive und objektive Krankheitserscheinungen ausgelöst werden.»

(IT)

«Una sepsi si verifica quando all'interno del corpo si è sviluppato un focolaio dal quale i batteri patogeni, costantemente o periodicamente, invadono la circolazione del sangue, in modo da causare manifestazioni oggettive e soggettive di malattia.»

(Schottmueller[3])

Pur accettata universalmente per decenni, questa definizione mal si concilia con l'evidenza che solamente nella metà dei pazienti è rintracciabile, nel sangue, il germe responsabile; come, d'altra parte, non tutti i pazienti in cui è presente batteriemia vanno incontro a shock settico.

Diverse personalità famose e storiche sono morte per sepsi e shock settico.[4]

PatogenesiModifica

La scoperta, relativamente recente, dei mediatori endogeni della risposta infiammatoria dell'ospite, ha fatto comprendere come clinicamente la sepsi rappresenti il risultato di un eccesso di attivazione dei meccanismi di difesa dell'ospite, piuttosto che l'effetto diretto dei microrganismi. La sepsi e le sue conseguenze sono l'espressione di un continuum evolutivo legate ad un effetto amplificante e moltiplicativo dei vari meccanismi che sottendono la manifestazione clinica e la sua fisiopatologia.

In altri termini le infezioni con o senza batteriemia comportano cambiamenti fisiologici dell'organismo, con risposte del sistema immunitario finalizzate alla soppressione dell'agente infettante. Questi cambiamenti però sono causa di shock (settico), che si manifesta quando un'adeguata somministrazione endovenosa di fluidi non riesce ad aumentare la pressione sanguigna a livelli accettabili, e l'evidenza clinica mostra una ipoperfusione tissutale sistemica; si determina così un cedimento progressivo delle funzioni dei vari organi e successivamente di tutto l'organismo, cioè la sindrome da insufficienza multiorgano, che rappresenta l'estremo del continuum prima citato.[5]

Esiste una cascata di eventi che porta dalla semplice infezione allo shock settico.

  1. In seguito all'infezione c'è una risposta generalizzata dell'organismo di tipo neuroumorale, pro- e antinfiammatoria
  2. Tale amplificazione porta in definitiva ad un danno endoteliale con gravi problemi del microcircolo, dove si verifica trombosi e perdita dell'integrità capillare,
  3. Nelle falle a livello capillare si perde una buona parte dei liquidi dell'organismo, per cui esiste sempre un'ipovolemia, cioè una carenza di fluidi corporei. È per questo che è necessaria, almeno all'inizio, la somministrazione di grandi quantità di liquidi.
  4. La produzione di NO crea vasodilatazione, che aggrava ulteriormente l'ipotensione

Gli eventi finali della combinazione di danno e insufficiente circolazione del microcircolo sono l'ipossiemia e l'ischemia degli organi, che è l'evento finale dello shock settico[6].

ClinicaModifica

Lo shock settico esiste in due forme.

  1. Ipercinetica precoce, caratterizzata da:
    • caduta delle resistenze vascolari periferiche
    • differenza arterovenosa in ossigeno diminuita
    • cute calda e secca, rosea
    • pressione normale o leggermente abbassata
  2. Ipocinetica, che si distingue per:
    • resistenze vascolari periferiche aumentate
    • differenza arterovenosa in ossigeno aumentata
    • ipotensione arteriosa e venosa
    • tachicardia
    • oliguria
    • cute pallida e sudata.

Una forma particolare di shock settico è la sindrome da shock tossico, nelle sue eziologie:

Diagnosi differenzialeModifica

 
Relazioni tra infezione, batteriemia, SIRS e sepsi

Nell'uomo, per definizione, la diagnosi di shock settico richiede la presenza contemporanea di diverse condizioni:

  1. deve essere diagnosticata la presenza di SIRS (systemic inflammatory response syndrome) con almeno due di queste condizioni:
  2. Deve essere presente sepsi, e non una forma alternativa di SIRS; pertanto deve esserci infezione, cioè almeno uno fra:
    • emocolture positive
    • Segni di polmonite alla Rx del torace
    • altri segni radiologici o laboratoristici di infezione
  3. Deve essere presente almeno un segno di insufficienza d'organo, fra:
  4. Infine, lo shock settico viene diagnosticato quando esiste ipotensione refrattaria al riempimento volemico, vale a dire che la sola somministrazione di liquidi non è sufficiente ad evitare l'ipotensione.
L'ipotensione è definita come una pressione arteriosa sistolica sotto i 90 mmHg, una pressione arteriosa media al di sotto dei 60 mmHg, oppure una riduzione della pressione arteriosa sistolica maggiore di 40 mmHg rispetto ai valori di base, persistente nonostante adeguata somministrazione di liquidi.[8]

Lo shock settico si differenzia quindi da

  • batteriemia, caratterizzata dal semplice rilievo, mediante emocoltura, della presenza di batteri nel sangue;
  • setticemia, malattia sistemica causata dal batterio o tossina in causa;
  • SIRS, sindrome reattiva infiammatoria sistemica;
  • sepsi, cioè la copresenza di infezione e SIRS;
  • MODS, sindrome da insufficienza multiorgano.

TrattamentoModifica

  • Trattamento della malattia sottostante.
  • Antibioticoterapia a largo spettro: l'avvio è da farsi dopo prelievo ematico per emocoltura.
  • Apporto di liquidi (colloidi, cristalloidi) e, in casi selezionati, glucocorticoidi.
  • Normalizzazione della pressione, che spesso richiede l'utilizzo di amine vasoattive.
  • Correzione di un'eventuale acidosi metabolica.
  • Prevenzione delle complicanze e loro trattamento.

NoteModifica

  1. ^ Batteriemia e shock settico, su msd-italia.it (archiviato dall'url originale il 22 ottobre 2012).
  2. ^ a b c Kumar, Vinay; Abbas, Abul K.; Fausto, Nelson; & Mitchell, Richard N. (2007). Robbins Basic Pathology (8th ed.). Saunders Elsevier. pp. 102-103 ISBN 978-1-4160-2973-1
  3. ^ (DE) Schottmüller H, Verhandlungen des 31. Deutschen Kongresses für Innere Medizin, in Band 31, 1914, pp. 257–280.
  4. ^ (DE) Prominente Sepsis-Opfer - deutsche SEPSIS-HILFE e. V. [collegamento interrotto], su sepsis-hilfe.org.
  5. ^ (EN) Septic Shock, su emedicine.medscape.com.
  6. ^ (EN) David A. Talan, H. Bryant Nguyen, Emanuel P. Rivers, Fredrick M. Abrahamian, Gregory J. Moran, Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines. (PDF), in Annals of Emergency Medicine, vol. 48, nº 1, lug 2006, pp. 28-54.
  7. ^ &Na;, American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis (PDF) [collegamento interrotto], in Crit. Care Med., vol. 20, nº 6, 1992, pp. 864–74, DOI:10.1097/00003246-199206000-00025, PMID 1597042.
  8. ^ "Septic Shock is characterized by persistent arterial hypotension unexplained by other causes. Hypotension is defined by a systolic arterial pressure below 90 mmHg, a mean arterial pressure < 60, or a reduction in systolic blood pressure of > 40 mmHg from baseline, despite adequate volume resuscitation…” 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference

BibliografiaModifica

TestiModifica

Linee guidaModifica

MedscapeModifica

Voci correlateModifica

Collegamenti esterniModifica

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