Coagulazione intravascolare disseminata: differenze tra le versioni

La '''Coagulazione intravascolare disseminata (DIC''') è una condizione in cui si formano coaguli di sangue in tutto il corpo, bloccando i piccoli vasi sanguigni. <ref name=":0">{{Cita web|url=https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/disseminated-intravascular-coagulation|titolo=Disseminated Intravascular Coagulation}}</ref>I sintomi possono includere dolore toracico, mancanza di respiro, dolore alle gambe, problemi di linguaggio o problemi nello spostamento di parti del corpo. <ref name=":0" /> Poiché i fattori di coagulazione e le piastrine sono esauriti, può verificarsi sanguinamento. <ref name=":0" /> Questo può includere sangue nelle urine, sangue nelle feci o sanguinamento nella pelle. <ref name=":0" />Le complicanze possono includere insufficienza d'organo. <ref name=":1">{{Cita web|url=https://www.merckmanuals.com/en-ca/professional/hematology-and-oncology/coagulation-disorders/disseminated-intravascular-coagulation-dic|titolo="Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) - Hematology and Oncology". Merck Manuals Professional Edition. September 2016. Retrieved 20 December 2017.}}</ref>

Cause relativamente comuni includono sepsi, chirurgia, traumi importanti, cancro e complicanze della gravidanza. <ref name=":0" /> Le cause meno comuni includono morsi di serpente, congelamento e ustioni. <ref name=":0" /> Esistono due tipi principali: acuta (a insorgenza rapida) e cronica (a insorgenza lenta). <ref name=":0" /> La diagnosi è in genere basata su analisi del sangue. <ref name=":1" /> I risultati possono includere piastrine basse, basso fibrinogeno, alto INR o alto D-dimero. <ref name=":1" />

Il trattamento è principalmente diretto verso la condizione di base.<ref name=":1" /><ref>{{Cita pubblicazione|autore=|titolo=Levi, M (2007). "Disseminated Intravascular Coagulation". Critical Care Medicine. 35 (9): 2191–2195.|rivista=|volume=|numero=|url=https://en.wikipedia.org/wiki/Disseminated_intravascular_coagulation#cite_note-Mer2016-2}}</ref> Altre misure possono includere la somministrazione di piastrine, crioprecipitato o plasma fresco congelato. <ref name=":1" />Le prove a supporto di questi trattamenti, tuttavia, sono scarse. L'eparina può essere utile nella forma cronica. <ref name=":1" />Circa l'1% delle persone ricoverate in ospedale è affetto da questa condizione. <ref name=":2">{{Cita pubblicazione|autore=|titolo=Gando, Satoshi; Levi, Marcel; Toh, Cheng-Hock (2 June 2016). "Disseminated intravascular coagulation". Nature Reviews Disease Primers. 2: 16037.|rivista=|volume=|numero=|url=https://www.nature.com/articles/nrdp201637}}</ref> In quelli con tassi di sepsi tra il 20% e il 50%. <ref name=":2" /> Il rischio di morte tra le persone colpite varia dal 20 al 50%

In DIC, la causa sottostante di solito porta a sintomi e segni e la DIC viene scoperta nei test di laboratorio. L'insorgenza di DIC può essere improvvisa, come nello shock endotossico o nell'embolia amniotica, oppure può essere insidiosa e cronica, come nel cancro. DIC può portare a fallimento multiorganico e sanguinamento diffuso.<ref name=":4">{{Cita libro|titolo=Robbins, Stanley L.; Cotran, Ramzi S.; Kumar, Vinay; Collins, Tucker (1999). Robbins' Pathologic Basis of Disease (6 ed.). Philadelphia: Saunders}}</ref>

La DIC può verificarsi nelle seguenti condizioni: <ref>{{Cita libro|titoloname=Robbins, Stanley L.; Cotran, Ramzi S.; Kumar, Vinay; Collins, Tucker (1999). Robbins' Pathologic Basis of Disease (6 ed.). Philadelphia:4 Saunders}}</ref><ref>{{Cita libro|titolo=Davidson's Principles and Practice of Medicine (19 ed.). Churchill Livingstone. 2002.}}</ref>

La diagnosi di DIC non è fatta su un singolo valore di laboratorio, ma piuttosto sulla costellazione di marcatori di laboratorio e una storia consistente di una malattia nota per causare DIC. I marcatori di laboratorio coerenti con DIC includono: <ref>{{Cita pubblicazione|autore=|titolo=Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation". British Journal of Haematology. 145 (1): 24–33|rivista=|volume=|numero=|url=https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2141.2009.07600.x}}</ref><ref>{{Cita pubblicazione|autore=|titolo=Levi, M (2007). "Disseminated Intravascular Coagulation". Critical Care Medicine. 35 (9): 2191–2195.|rivista=|volume=|numero=|url=https://insights.ovid.com/crossref?an=00003246-200709000-00026}}</ref> <ref>{{Cita libro|titolo=Haematology: Basic Principles and Practice (6 ed.). Elsevier Saunders. 2012.}}</ref>

In condizioni omeostatiche, il corpo viene mantenuto in un equilibrio finemente sintonizzato di coagulazione e fibrinolisi. L'attivazione della cascata della coagulazione produce trombina che converte il fibrinogeno in fibrina; il coagulo di fibrina stabile è il prodotto finale dell'emostasi. Il sistema fibrinolitico funziona quindi per abbattere il fibrinogeno e la fibrina. L'attivazione del sistema fibrinolitico genera plasmina (in presenza di trombina), responsabile della lisi dei coaguli di fibrina. La rottura del fibrinogeno e della fibrina si traduce in polipeptidi chiamati prodotti di degradazione della fibrina (FDP) o prodotti di divisione della fibrina (FSP). In uno stato di omeostasi, la presenza di plasmina è critica, in quanto è l'enzima proteolitico centrale della coagulazione ed è anche necessaria per la rottura dei coaguli o della fibrinolisi. <ref name=":4" />

Nella DIC, i processi di coagulazione e fibrinolisi sono disregolati, e il risultato è una coagulazione diffusa con conseguente sanguinamento. Indipendentemente dall'evento scatenante della DIC, una volta iniziata, la fisiopatologia della DIC è simile in tutte le condizioni. Un mediatore critico di DIC è il rilascio di una glicoproteina transmembrana chiamata fattore tissutale (TF). La TF è presente sulla superficie di molti tipi di cellule (comprese le cellule endoteliali, i macrofagi e i monociti) e non è normalmente in contatto con la circolazione generale, ma è esposta alla circolazione dopo il danno vascolare. Ad esempio, la TF viene rilasciata in risposta all'esposizione alle citochine (in particolare l'interleuchina 1), al fattore di necrosi tumorale e all'endotossina . Questo gioca un ruolo importante nello sviluppo del DIC in condizioni settiche. La TF è anche abbondante nei tessuti dei polmoni, del cervello e della placenta. Questo aiuta a spiegare perché il DIC si sviluppa prontamente in pazienti con traumi estesi. Dopo esposizione a sangue e piastrine, la TF si lega con il fattore VIIa attivato (normalmente presente in tracce nel sangue), formando il complesso di tenasi estrinseco. Questo complesso attiva ulteriormente il fattore IX e X a IXa e Xa, rispettivamente, portando alla comune via di coagulazione e alla successiva formazione di trombina e fibrina. <ref>{{Cita pubblicazione|autore=|titolo=Haematology: Basic Principles and Practice (6 ed.). Elsevier Saunders. 2012.|rivista=|volume=|numero=}}</ref>

Il rilascio di endotossina è il meccanismo mediante il quale la sepsi gram-negativa provoca DIC. Nella leucemia promielocitica acuta, il trattamento causa la distruzione dei precursori dei granulociti leucemici, con conseguente rilascio di grandi quantità di enzimi proteolitici dai loro granuli di stoccaggio, causando danni microvascolari. Altre neoplasie possono migliorare l'espressione di vari oncogeni che determinano il rilascio di TF e l'inibitore-attivatore del plasminogeno-1 (PAI-1), che previene la fibrinolisi. <ref>{{Cita pubblicazione|autore=|titolo=Rak J, Yu JL, Luyendyk J, Mackman N (2006). "Oncogenes, trousseau syndrome, and cancer-related changes in the coagulome of mice and humans". Cancer Res. 66 (22): 10643–6.|rivista=|volume=|numero=|url=http://cancerres.aacrjournals.org/content/66/22/10643.long}}</ref>

L'eccesso di trombina circolante risulta dall'eccesso di attivazione della cascata della coagulazione. L'eccesso di trombina scinde il fibrinogeno, che alla fine lascia numerosi coaguli di fibrina nella circolazione. Questi coaguli in eccesso intrappolano le piastrine per formare grumi più grandi, il che porta alla trombosi microvascolare e macrovascolare. Questo deposito di coaguli nel microcircolo, nei vasi grandi e negli organi è ciò che porta all'ischemia, alla perfusione organo ridotta e al danno agli organi terminali che si verifica con il DIC. <ref name=":4" />

Simultaneamente, la trombina circolante in eccesso aiuta nella conversione del plasminogeno in plasmina, con conseguente fibrinolisi. La rottura dei coaguli determina un eccesso di FDP, che hanno potenti proprietà anticoagulanti, che contribuiscono all'emorragia. L'eccesso di plasmina attiva anche i sistemi di complemento e kinin. L'attivazione di questi sistemi porta a molti dei sintomi clinici che i pazienti sottoposti a DIC presentano, come shock, ipotensione e aumento della permeabilità vascolare. La forma acuta di DIC è considerata un'estrema espressione del processo di coagulazione intravascolare con una completa rottura dei normali confini omeostatici. La DIC è associata a una prognosi infausta e ad un alto tasso di mortalità. <ref name=":4" />

C'è stata tuttavia una recente sfida alle ipotesi di base e alle interpretazioni della fisiopatologia della DIC. Uno studio su sepsi e DIC in modelli animali ha dimostrato che un recettore altamente espresso sulla superficie degli epatociti, chiamato recettore Ashwell-Morell, è responsabile della trombocitopenia in batteriemia e sepsi dovuta a Streptococcus pneumoniae (SPN) e probabilmente ad altri patogeni. La trombocitopenia osservata nella sepsi SPN non era dovuta ad un aumentato consumo di fattori di coagulazione come le piastrine, ma era invece il risultato dell'attività di questo recettore che consente agli epatociti di ingerire e di liberare rapidamente le piastrine dalla circolazione. <ref>{{Cita pubblicazione|autore=|titolo=Grewal, PK; Uchiyama, S; Ditto, D; Varki, N; Le, DT; Nizet, V; Marth, JD (June 2008). "The Ashwell receptor mitigates the lethal coagulopathy of sepsis". Nature Medicine. 14 (6): 648–55.|rivista=|volume=|numero=|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2853759/}}</ref>Rimuovendo il pro-trombotico prima della DIC, il recettore Ashwell-Morell riduce la gravità del DIC, riducendo la trombosi e la necrosi dei tessuti e promuovendo la sopravvivenza. L'emorragia osservata nel DIC e in alcuni tessuti privi di questo recettore può quindi essere secondaria a un aumento della trombosi con perdita della barriera vascolare meccanica. Questa scoperta ha possibili implicazioni cliniche significative nell'elaborazione di nuovi approcci per ridurre la morbilità e la mortalità del DIC. Esiste l'attivazione della via di coagulazione intrinseca oltre che estrinseca, questo porta alla formazione eccessiva di trombi nei vasi sanguigni. A causa dell'ampia coagulazione, vi è il consumo di fattori di coagulazione che causano sanguinamento.

La prognosi varia a seconda del disturbo sottostante e dell'estensione della trombosi intravascolare (coagulazione). La prognosi per quelli con DIC, indipendentemente dalla causa, è spesso triste: tra il 20% e il 50% dei pazienti morirà. Il DIC associata a sepsi (infezione) ha un tasso di morte significativamente più alto rispetto a DIC associato a trauma. <ref>{{Cita pubblicazione|autore=|titolo=Becker, Joseph U and Charles R Wira. Disseminated intravascular coagulation at eMedicine, 10 September 2009|rivista=|volume=|numero=|url=https://emedicine.medscape.com/article/199627-overview}}</ref>

* ad eliminare la causa scatenante la CID, controllando le fonti chirurgiche di sanguinamento o i problemi ostetrici (rimozione dell'aborto ritenuto, zaffaggio della cavità uterina, ecc.), combattendo la causa infettiva con antibiotici a largo spettro;