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Riga 63: ''Sindrome da encefalopatia posteriore reversibile (PRES):'' questa sindrome neurologica acuta da [[edema cerebrale]] rappresenta la complicanza più grave in ambito neurologico associata alla [[terapia immunosoppressiva]] con gli inibitori della [[calcineurina]], tacrolimus e [[ciclosporina]] <ref>Wu Q. et al., Eur. Neurol., 2010, 64 (3), 169</ref><ref>Hodnett P. et al., Emerg. Radiol., 2009, 16 (6), 493</ref>. I sintomi clinici, aspecifici, spesso ne rallentano la diagnosi. L’intervento terapeutico tempestico riveste un’importanza fondamentale per ridurre il rischio di sequele irreversibili: in genere l’intervento precoce permette di ottenere una risoluzione completa dei sintomi clinici e neurologici. La comparsa di sintomi quali ipertensione arteriosa, [[confusione]], eventuale perdita della vista, [[stato epilettico]] richiedono l’accertamento diagnostico della causa e, in caso di diagnosi di PRES, la sospensione del tacrolimus <ref name= Pharmamedix/Tacrolimus />. ''Malattie linfoproliferative:'' il trattamento immunosoppressivo con tacrolimus è stato associato a sviluppo di [[malattie linfoproliferative]] in seguito ad infezioni virali sostenute dal [[virus Epstein Barr]] (EBV). Questo [[virus (biologia)\|virus]], scoperto negli anni ~~’60~~'60, quando si indagavano le possibili cause del [[linfoma di Burkitt]], è caratterizzato dalla capacità di stimolare la crescita illimitata di linee cellulari linfoidi. Poiché i bambini con meno di 2 anni, con quadro sierologico negativo per gli [[anticorpi]] anticapside virale del virus Epstein Barr (EBV-VCA negativi), sono risultati presentare un rischio maggiore di sviluppare malattie linfoproliferative, si raccomanda di verificare in questa classe di pazienti il quadro sierologico anticorpale EBV-VCA prima di somministrare il tacrolimus e successivamente di controllare ~~l’eventuale~~l'eventuale infezione virale tramite EBV-PCR (risposte positive a questo test non sono di per sé indicative di malattie linfoproliferative) <ref name= Pharmamedix/Tacrolimus />. ''Linfoadenopatie:'' la somministrazione per via topica di tacrolimus, per il trattamento della dermatite atopica, è stata associata a [[linfoadenopatia]] (ingrossamento dei linfonodi) (0,8% dei pazienti). In caso di linfoadenopatia istituire una [[terapia antibiotica]]. Se la linfoadenopatia permane, deve essere approfondita la possibile causa scatenante e, in assenza di causa certa, deve essere ~~interrota~~interrotta ~~l’applicazione~~l'applicazione del tacrolimus (nei pazienti in terapia con tacrolimus per via sistemica sono state riportate malattie linfoproliferative) <ref name= Pharmamedix/Tacrolimus />. ''Infezioni opportunistiche:'' i pazienti trattati con terapia immunosoppressiva sono esposti ad una maggior incidenza di infezioni opportunistiche, inclusa la [[nefropatia]] da poliomavirus BK e la [[leucoencefalopatia]] multifocale progressiva (PML) da virus JC. Il [[poliomavirus BK]] entra in contatto con l’uomo durante i primi anni dell’infanzia e circa l’80% dei sieri degli adulti presenta anticorpi specifici. Il virus può persistere nei reni degli adulti, che funzionano come “serbatoio“, e riattivare l’infezione in condizione di importante immunosoppressione come in caso di trapianto. La nefropatia da virus BK si riscontra soprattutto in caso di trapianto del rene: in questi pazienti facilmente la nefropatia evolve a [[nefrite interstiziale]] con perdita dell’organo trapiantato. In uno studio clinico, la sopravvivenza d’organo fra pazienti trapiantati con infezione da virus BK e trapiantati senza infezione virale è risultata pari a 97% vs 94% a 6 mesi, 90% vs 92% a 1 anno, 58% vs 83% a 3 anni e 47% vs 76% a 5 anni (p < 0,001) <ref>Vasudev B. et al., Kidney Int., 2005, 68, 1834</ref>. In caso di nefropatia, valutare eventuali aggiustamenti del dosaggio del tacrolimus. Il virus JC è un [[papovavirus]] umano, la cui infezione tende a presentarsi in caso di alterazioni del sistema reticolo-endoteliale ([[linfomi]], [[leucemia]]) o di grave depressione del sistema immunitario ([[AIDS]], trapianto ~~d’organo~~d'organo, etc.). L’L'[[encefalopatia]] si presenta con [[emiparesi]], reperto più comune, [[afasia]] (disturbo della comprensione/produzione del linguaggio a livello neurologico), [[disartria]] (disturbo della comprensione/produzione del linguaggio a livello muscolare) e [[emianopsia]] (perdita di metà campo visivo); possono manifestarsi alterazioni sensitive, cerebellari e a carico del [[midollo allungato]]; la [[cefalea]] o eventuali [[crisi epilettiche]] sono poco frequenti. Per la diagnosi dell’infezione non è significativa la ricerca di anticorpi specifici nel sangue, perché circa il 60-70% della popolazione adulta generale presenta anticorpi verso il virus JC. ~~L’infezione~~L'infezione virale non è curabile, in genere da quando compaiono i primi sintomi alla morte del paziente intercorre un lasso di tempo di 1-9 mesi. Il rischio di infezione, in particolare virale, è presente anche quando il tacrolimus è impiegato per via topica per il trattamento della dermatite atopica. Nel caso si manifesti un’infezione in corso di terapia, deve essere valutato il rapporto rischio/beneficio e se necessario sospendere il tacrolimus <ref name= Pharmamedix/Tacrolimus />.▼ ▲Il rischio di infezione, in particolare virale, è presente anche quando il tacrolimus è impiegato per via topica per il trattamento della dermatite atopica. Nel caso si manifesti ~~un’infezione~~un'infezione in corso di terapia, deve essere valutato il rapporto rischio/beneficio e se necessario sospendere il tacrolimus <ref name= Pharmamedix/Tacrolimus />. ''Diabete:'' nei pazienti trapiantati con [[diabete]] è preferibile la [[ciclosporina]] al tacrolimus. Il tacrolimus infatti è stato associato ad una maggior incidenza di diabete di nuova insorgenza rispetto alla ciclosporina (33,6% vs 26%, p=0,046) e la percentuale di pazienti che ha richiesto trattamenti antidiabetici è risultata più elevata nel gruppo trattato con tecrolimus (18% vs 12,5%, p<0,05) <ref>Vincenti F. et al., Transplant. Proc., 2005, 37(2), 1001</ref>. Questi dati sono stati confermati anche in altri studi <ref>Lee Y.J. et al., Transpl. Int., 2010, 23 (2), 147</ref><ref>Fan Y. et al., Transplant. Proc., 2009, 41 (5), 1821</ref><ref>Ye F. et al., J. Heart Lung Transplant., 2009, 28 (1), 58</ref>. ''Diarrea:'' poiché il tacrolimus è escreto essenzialmente per via fecale, in caso di diarrea potrebbe verificarsi un’eliminazione eccessiva del farmaco. È stato anche osservato un aumento ~~dell’assorbimento~~dell'assorbimento del farmaco in bambini trapiantati con diarrea <ref>Berengue J.I. et al., Clin. Transplant., 2003, 17, 249 (abstract)</ref>. Si raccomanda pertanto il monitoraggio dei livelli sierici del farmaco nei pazienti con diarrea <ref name= Pharmamedix/Tacrolimus />. ''Esposizione ai raggi UVA/UVB:'' ~~l’impiego~~l'impiego del tacrolimus richiede attenzione nell’esposizione ai [[raggi UV]] sia quando è somministrato per via sistemica sia per via topica (rischio potenziale di sviluppare tumori cutanei). Si raccomanda, soprattutto in caso di impiego topico del farmaco, di evitare o limitare ~~l’esposizione~~l'esposizione ai raggi solari o UV. In caso di necessità, limitare il tempo di esposizione al sole al minimo indispensabile e impiegare metodi di protezione adeguati <ref name= Pharmamedix/Tacrolimus />. ''Pazienti pediatrici:'' per la profilassi e il trattamento del rigetto acuto del trapianto, i pazienti in età pediatrica richiedono dosaggi di tacrolimus più elevati rispetto agli adulti (1-2 volte) per ottenere livelli ematici corrispondenti. Nel trattamento della dermatite atopica, non sono disponibili dati di efficacia e sicurezza relativi all’uso di tacrolimus in bambini di età inferiore ai 24 mesi <ref name= Pharmamedix/Tacrolimus />. ''Gravidanza:'' ~~l’esperienza~~l'esperienza clinica di tacrolimus in gravidanza è limitata. Il tacrolimus è stato associato a [[iperkaliemia]] neonatale, in genere reversibile spontaneamente, e a [[parto prematuro]] (< 37 settimane) quando somministrato per via sistemica. In caso di esposizione in utero al tacrolimus monitorare eventuali segni di tossicità, in particolare a carico del rene <ref name= Pharmamedix/Tacrolimus />. ''Allattamento:'' in vivo il tacrolimus è escreto nel latte materno. In via precauzionale il farmaco non viene raccomandato nelle donne che allattano, anche se alcuni dati preliminari evidenzierebbero un assorbimento sistemico neonatale a dosi tali da non risultare tossiche <ref>French A.E. et al., Ann. Pharmacol., 2003, 37, 815</ref>. ''Farmaci induttori/inibitori dell’enzima citocromiale CYP3A4:'' poiché il tacrolimus subisce metabolismo epatico e intestinale ad opera ~~dell’~~dell'[[enzima citocromiale]] [[CYP3A4]], i farmaci che inibiscono o inducono questo [[enzima]] possono aumentare o ridurre in modo clinicamente significativo i livelli ematici dell’immunosoppressore. Tra i farmaci induttori del [[CYP3A4]], che non devono essere somministrati con tracrolimus, è incluso l’[[iperico]] o Erba di S. Giovanni <ref name= Pharmamedix/Tacrolimus />. ''Ciclosporina, FANS:'' non somministrare ciclosporina e FANS in associazione con tacrolimus a causa della [[nefrotossicità]] <ref name= Pharmamedix/Tacrolimus />.

Tacrolimus: differenze tra le versioni