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Ischemia acuta di un arto

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Con la dizione ischemia arteriosa acuta periferica o ischemia acuta di un arto ci si riferisce alla condizione patologica caratterizzata dall’improvviso arresto dell’apporto di sangue arterioso ad un arto (o ad una netta riduzione), tale da non consentire la vitalità dei tessuti del territorio colpito. I tessuti non più perfusi a seguito dell'infarto andranno quindi incontro a gangrena secca.[1]

Ischemia acuta di un arto
Innesto cutaneo su ferita chirurgica in un paziente sottoposto a fasciotomia.
Classificazione e risorse esterne (EN)
ICD-9-CM459.9
Le informazioni riportate non sono consigli medici e potrebbero non essere accurate. I contenuti hanno solo fine illustrativo e non sostituiscono il parere medico: leggi le avvertenze.

Eziologia modifica

Le modalità con cui può insorgere l'ischemia sono essenzialmente due:[2]

  • Trombosi arteriosa: il flusso sanguigno è ridotto a seguito della formazione di un trombo in un'arteria dell'arto colpito. Ciò può avvenire per varie ragioni:
  • Embolismo arterioso: del materiale solido proveniente da un'altra sede (embolo) migra e occlude l'arteria dell'arto colpito. L'embolo può avere diverse origini:
    • Embolismo cardiogeno: nella maggior parte dei casi l'embolo origina da un trombo auricolare in presenza di fibrillazione atriale[7][8]. Meno frequentemente l'embolo può essere di altra natura, ad esempio è possibile l'embolizzazione settica in corso di endocardite.[9]
    • Embolismo non cardiogeno: ad esempio, complicazioni di placca nelle arterie di grosso calibro[10], emboli provenienti dal circolo destro (in presenza di un difetto del setto[11]). L'embolismo non cardiogeno è meno rilevante in termini epidemiologici.

Clinica modifica

La clinica dell’ischemia acuta è descritta dalle “6 P di Pratt”:[12]

I tessuti più periferici ed i nervi sono più suscettibili all'ischemia. Pertanto, all'esordio il quadro si presenta con parestesia a partire dalle estremità. Con il passare del tempo compaiono anche i disturbi della motilità, sempre a partenza dalle estremità (in un primo momento il paziente può riuscire a flettere la gamba senza però riuscire a muovere le dita dei piedi). Il pallore è un segno tardivo, impreciso e poco utile dal punto di vista del clinico (la sede dell'ostruzione dev'essere stimata con la palpazione dei polsi periferici).

Classificazione modifica

Generalmente, la gravità dell'evento viene valutata secondo la classificazione di Rutherford:[13]

  • Grado I: arto vitale, non c'è alcun rischio di perdere l'arto.
  • Grado IIA: rischio modesto di perdere l'arto, c'è margine per intervenire. Il paziente presenta una minima perdita di sensibilità all’estremità, il doppler spesso non rileva flusso arterioso
  • Grado IIB: rischio moderato di perdere l'arto, bisogna procedere immediatamente con la rivascolarizzazione. Sono presenti parestesie estese associate a dolore, il doppler arterioso è muto (permane un minimo deflusso venoso).
  • Grado III: è presente paralisi (con rigidità) e totale insensibilità dell'arto colpito, la situazione è irrecuperabile. Il doppler è totalmente muto, è inevitabile la perdita di ampie porzioni di tessuto e della funzione del nervo.

Diagnostica modifica

Dopo la formulazione del sospetto diagnostico su base clinico-anamnestica, è necessario riconoscere rapidamente la sede dell'ostruzione ed il suo impatto sull'emodinamica in modo tale da pianificare la strategia terapeutica. La diagnostica si può avvalere di:[14]

  • Palpazione dei polsi: il medico valuta i polsi femorale, popliteo, tibiale anteriore e pedidio. Il razionale dietro a questa indagine semeiologica sta nel fatto che i polsi al di sotto dell'ostruzione non sono più palpabili.
  • Ecografia: esame principe nella valutazione delle ischemie acute, consente di visualizzare la morfologia dei vasi arteriosi e lo status dei flussi in modo non invasivo.
  • Angiografia: tecnica radiografica invasiva, oltre ad offrire un'ottima rappresentazione morfologica del circolo arterioso può essere utilizzata come guida per il trattamento endovascolare.

Trattamento modifica

Nel caso in cui si possa cercare di recuperare l’arto, si somministra subito dell’eparina a basso peso molecolare (5'000 U in EV) per impedire che in corrispondenza dell'ostruzione avvengano ulteriori processi trombotici[15].

In seguito, dopo aver identificato la sede dell'ostruzione si può decidere di intervenire con un trattamento trombolitico, chirurgico (tromboendarteriectomia, bypass o embolectomia) o misto.

La terapia medica si basa sulla trombolisi con alteplase (tPA) o analoghi e può essere utilizzata come alternativa o complemento alla chirurgia.[16] L'approccio chirurgico può avvalersi di diverse tecniche:

  • Trombendoarterectomia: si interviene usando un catetere endovascolare per risolvere l'ostruzione aspirando il trombo o mediante stenting[17][18].
  • Bypass: il chirurgo risolve l'ostruzione mettendo in comunicazione il vaso a valle della stenosi con un altro vaso sano[19]
  • Fasciotomia: può rendersi necessaria qualora l'ischemia comporti una sindrome compartimentale, permette di migliorare l'esito nei casi più gravi[20]

Prognosi modifica

A causa degli alti tassi di recidiva del tromboembolismo, dopo aver risolto il quadro acuto è necessario impostare un'adeguata terapia anticoagulante ed antiaggregante.

Note modifica

  1. ^ Swedish Council on Health Technology Assessment, Peripheral Arterial Disease – Diagnosis and Treatment: A Systematic Review, collana SBU Systematic Review Summaries, Swedish Council on Health Technology Assessment (SBU), 2008. URL consultato il 26 ottobre 2021.
  2. ^ Hideaki Obara, Kentaro Matsubara e Yuko Kitagawa, Acute Limb Ischemia, in Annals of Vascular Diseases, vol. 11, n. 4, 25 dicembre 2018, pp. 443–448, DOI:10.3400/avd.ra.18-00074. URL consultato il 26 ottobre 2021.
  3. ^ B. Dorweiler, A. Neufang e W. Kasper-Koenig, Arterial embolism to the upper extremity in a patient with factor V Leiden mutation (APC resistance)--a case report and review of the literature, in Angiology, vol. 54, n. 1, 2003-01, pp. 125–130, DOI:10.1177/000331970305400117. URL consultato il 27 ottobre 2021.
  4. ^ Kiwako Suzuki, Tetsuji Uemura e Mamoru Kikuchi, Acute Limb-Threatening Ischemia Associated With Antiphospholipid Syndrome: A Report of Two Cases, in The Journal of Foot and Ankle Surgery: Official Publication of the American College of Foot and Ankle Surgeons, vol. 55, n. 6, 2016-11, pp. 1318–1322, DOI:10.1053/j.jfas.2016.01.002. URL consultato il 27 ottobre 2021.
  5. ^ Gerald M. Patton, Arterial thoracic outlet syndrome, in Hand Clinics, vol. 20, n. 1, 2004-02, pp. 107–111, viii, DOI:10.1016/s0749-0712(03)00086-6. URL consultato il 27 ottobre 2021.
  6. ^ Gianmarco de Donato, Edoardo Pasqui e Francesco Setacci, Acute on chronic limb ischemia: From surgical embolectomy and thrombolysis to endovascular options, in Seminars in Vascular Surgery, vol. 31, n. 2-4, 2018-06, pp. 66–75, DOI:10.1053/j.semvascsurg.2018.12.008. URL consultato il 27 ottobre 2021.
  7. ^ Connie N. Hess, Zhen Huang e Manesh R. Patel, Acute Limb Ischemia in Peripheral Artery Disease, in Circulation, vol. 140, n. 7, 13 agosto 2019, pp. 556–565, DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.119.039773. URL consultato il 27 ottobre 2021.
  8. ^ Konstantinos Spanos, Athanasios Athanasoulas e Christos Argyriou, Acute limb ischemia and anticoagulation in patients with history of atrial fibrillation, in International Angiology: A Journal of the International Union of Angiology, vol. 35, n. 5, 2016-10, pp. 510–515. URL consultato il 27 ottobre 2021.
  9. ^ George Galyfos, Sotirios Giannakakis e Stavros Kerasidis, Infective endocarditis as a rare cause for acute limb ischemia, in World Journal of Emergency Medicine, vol. 7, n. 3, 2016, pp. 231–233, DOI:10.5847/wjem.j.1920-8642.2016.03.012. URL consultato il 27 ottobre 2021.
  10. ^ Yukio Kuniyoshi, [Acute Leg Ischemia at Acute Aortic Dissection], in Kyobu Geka. The Japanese Journal of Thoracic Surgery, vol. 70, n. 8, 2017-07, pp. 612–616. URL consultato il 27 ottobre 2021.
  11. ^ Ben Jmaà Hèla, Bouassida Abir e Gueldich Majdi, Interventricular septum hydatid cyst presenting with acute lower limb ischemia: a case report, in The Libyan Journal of Medicine, vol. 10, n. 1, 2015-01, pp. 28634, DOI:10.3402/ljm.v10.28634. URL consultato il 27 ottobre 2021.
  12. ^ G. H. Pratt, Arterial varices; a syndrome, in American Journal of Surgery, vol. 77, n. 4, 1949-04, pp. 456–460, DOI:10.1016/0002-9610(49)90398-0. URL consultato il 26 ottobre 2021.
  13. ^ Rulon L. Hardman, Omid Jazaeri e J. Yi, Overview of Classification Systems in Peripheral Artery Disease, in Seminars in Interventional Radiology, vol. 31, n. 4, 2014-12, pp. 378–388, DOI:10.1055/s-0034-1393976. URL consultato il 26 ottobre 2021.
  14. ^ Silvio Lo Bosco, PDTA nelle ischemie acute degli arti, Ospedale "S.Giovanni di Dio" di Agrigento, 12/08/2014.
  15. ^ (EN) Martin Björck, Jonothan J. Earnshaw e Stefan Acosta, Editor's Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management of Acute Limb Ischaemia, in European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, vol. 59, n. 2, 1º febbraio 2020, pp. 173–218, DOI:10.1016/j.ejvs.2019.09.006. URL consultato il 27 ottobre 2021.
  16. ^ Kirurgiska åtgärder vid akut ischemi i nedre extremitet. (Google Translate: Surgical measures in acute ischemia of lower extremities.) Pekka Aho och Pirkka Vikatmaa. Finska Läkaresällskapets Handlingar (Finnish Medical Society Documents). No. 1, 2003
  17. ^ Benjamin Lind, Omar Morcos e Hector Ferral, Endovascular Strategies in the Management of Acute Limb Ischemia, in Vascular Specialist International, vol. 35, n. 1, 2019-3, pp. 4–9, DOI:10.5758/vsi.2019.35.1.4. URL consultato il 27 ottobre 2021.
  18. ^ Samuel T Araujo, Daniel H Moreno e Daniel G Cacione, Percutaneous thrombectomy for initial management of acute limb ischaemia, in The Cochrane Database of Systematic Reviews, vol. 2019, n. 11, 19 novembre 2019, pp. CD013486, DOI:10.1002/14651858.CD013486. URL consultato il 27 ottobre 2021.
  19. ^ Donald T. Baril, Virendra I. Patel e Dejah R. Judelson, Outcomes of lower extremity bypass performed for acute limb ischemia, in Journal of vascular surgery, vol. 58, n. 4, 2013-10, pp. 949–956, DOI:10.1016/j.jvs.2013.04.036. URL consultato il 27 ottobre 2021.
  20. ^ Emil Karonen, Axel Wrede e Stefan Acosta, Risk Factors for Fasciotomy After Revascularization for Acute Lower Limb Ischaemia, in Frontiers in Surgery, vol. 8, 2021, pp. 72, DOI:10.3389/fsurg.2021.662744. URL consultato il 27 ottobre 2021.

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