Volo LAPA 3142

incidente aereo in Argentina nel 1999
Volo LAPA 3142
Boeing 737-204C - LAPA - LV-WRZ (1998).jpg
Il 737 coinvolto, fotografato nel 1999.
Tipo di eventoIncidente
Data31 agosto 1999
Ora20:54 UTC-3
TipoUscita di pista causata da errore nella configurazione di decollo
LuogoBuenos Aires
StatoArgentina Argentina
Coordinate34°34′01″S 58°24′07″W / 34.566944°S 58.401944°W-34.566944; -58.401944Coordinate: 34°34′01″S 58°24′07″W / 34.566944°S 58.401944°W-34.566944; -58.401944
Tipo di aeromobileBoeing 737-204C
OperatoreLAPA
Numero di registrazioneLV-WRZ
PartenzaAeroparque Jorge Newbery, Buenos Aires, Argentina
DestinazioneAeroporto di Córdoba-Ing. A. L. V. Taravella, Córdoba, Argentina
Occupanti100
Passeggeri95
Equipaggio5
Vittime63
Feriti31
Sopravvissuti37
Altri coinvolti
Vittime2
Mappa di localizzazione
Mappa di localizzazione: Argentina
Volo LAPA 3142
Dati estratti da Aviation Safety Network[1]
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Il volo LAPA 3142 era un volo di linea tra Buenos Aires e Córdoba. Alle 20:54 ora locale del 31 agosto 1999, il Boeing 737-204C operante sulla rotta si schiantò durante la fase di decollo dall'aeroporto Jorge Newbery, causando il quarto incidente più grave della storia dell'aviazione argentina, in cui morirono 65 persone, 63 a bordo dell'aereo e 2 a terra; rimasero inoltre feriti in 34, alcuni in modo grave.[1]

L'aereoModifica

Il velivolo coinvolto era un Boeing 737-204C, marche LV-WRZ, numero di serie 20389, linea 251. Volò per la prima volta il 14 aprile 1970 e venne consegnato dalla Boeing alla Britannia Airways il 17 aprile dello stesso anno, registrato G-AXNB. Quasi 20 anni dopo, il 1° febbraio 1990, l'aereo fu venduto alla compagnia aerea francese TAT European Airlines e registrato in Francia F-GGPB. LAPA lo acquisì il 21 dicembre 1996 e lo reimmatricolò LV-WRZ. Era equipaggiato con 2 motori turboventola Pratt & Whitney JT8D-9A. Al momento dell'incidente, l'aereo aveva poco più di 29 anni e aveva accumulato 64 564 ore di volo in 38 680 cicli di pressurizzazione.[1][2]

L'equipaggioModifica

Il pilota in comando era il comandante Gustavo R. Weigel (45) e il copilota era Luis Etcheverry (31). Il comandante aveva accumulato 6 500 ore di volo, di cui 1 700 sui Boeing 737, il tipo di aereo coinvolto nel disastro. Il copilota aveva volato circa 600 delle sue 4 000 ore nei 737. Entrambi morirono nell'incidente.

Riguardo ai due piloti il rapporto della JIAAC affermava che "le registrazioni del loro addestramento al simulatore mostravano ripetute caratteristiche negative, e se erano stati in grado di allontanarsi da questi difetti di fronte alle difficoltà, il loro pessimo atteggiamento si manifestava ancora una volta in comportamenti troppo rilassati come quello visto nella cabina del volo 3142".[3]

Anche se il rapporto di cui sopra affermava che "i piloti avevano soddisfatto i requisiti tecnici e psicologici", e che "la loro esperienza, sia in volo generale che con questo tipo di velivolo era adatta al lavoro che stavano svolgendo", successivamente si stabilì che Weigel non era idoneo a volare poiché la sua licenza era scaduta.

Anche se questi problemi personali che circondavano i piloti ebbero un'influenza molto significativa sull'incidente, le indagini legali svolte negli anni successivi si concentrarono sulla prova che i piloti non erano interamente da biasimare, ma che pure la mancanza di controlli da parte dell'Aeronautica Militare e della cultura organizzativa stessa della LAPA influirono sugli eventi che avevano portato allo schianto.[3]

L'incidenteModifica

L'aereo doveva partire dall'aeroporto Jorge Newbery nella città di Buenos Aires alle 20:36 del suddetto giorno, diretto verso la città di Córdoba, trasportando 95 passeggeri e 5 membri dell'equipaggio. Alle 20:54 (ora locale), quando l'aereo iniziò la corsa per il decollo, in cabina di pilotaggio risuonò l'allarme di configurazione di decollo errata (TOWS), indicando che l'aereo non era configurato correttamente per la partenza; tuttavia, i piloti ignorarono l'avvertimento e proseguirono, non rendendosi conto che i flap non erano nella posizione richiesta. Al contrario, erano completamente retratti, cosa che impediva all'aereo di prendere il volo. Il jet oltrepassò la pista, attraversando una superstrada (e trascinando un'auto che la percorreva) e colpendo poi un terrapieno e un impianto di regolazione del gas. La perdita di carburante e del gas espulso a causa del crollo dell'impianto causarono un incendio che uccise la maggior parte dei passeggeri sopravvissuti allo schianto iniziale.

La Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviación Civil (JIAAC) stabilì che i piloti non avevano configurato correttamente l'aereo per il decollo. L'azione penale si concentrò sulla prova che le politiche e l'organizzazione della compagnia, in mancanza dei controlli dell'Aeronautica Militare Argentina, erano i principali fattori che portarono all'incidente. Ad esempio, si diceva che i piloti erano autorizzati dalla compagnia a volare anche senza licenza. A causa di queste enormi mancanze, alcuni dei direttori della LAPA e il personale dell'aeronautica responsabili del monitoraggio della compagnia furono portati a processo.

Le indaginiModifica

Cronologia degli eventiModifica

Il rapporto della JIAAC recitava[3]:

«La sera dell'incidente, il comandante è arrivato all'aeroparque Jorge Newbery un'ora prima del decollo, come di consueto, per effettuare un regolare volo commerciale (LAPA 3142), sul quale dovevano essere trasportati 95 passeggeri e 5 membri dell'equipaggio, verso l'aeroporto di destinazione Ingeniero Ambrosio Taravella nella città di Córdoba.

È arrivato prima del primo ufficiale e ha intrattenuto una conversazione informale con lo spedizioniere di volo in servizio. Il briefing è iniziato con il resto dell'equipaggio e quando è arrivato il primo ufficiale sono passati a parlare delle condizioni meteorologiche - che erano buone - e dei NOTAM per l'aeroporto di destinazione oltre che per quelli alternativi. Entrambi i piloti hanno controllato il piano di volo. Viste le buone condizioni meteorologiche, il comandante ha scelto l'aeroporto Jorge Newbery come aeroporto alternato e ha deciso i requisiti di carburante per il volo. Il primo ufficiale si è avviato verso l'aereo e il collega lo ha seguito poco dopo.

L'intero briefing è durato circa dieci minuti.

Non ci sono stati commenti o atteggiamenti al di fuori della norma da nessuno dei due piloti durante il briefing.

Secondo il supervisore, il comandante sembrava energico e in buona salute come al solito e il primo ufficiale stava bene. Il primo ufficiale, il commissario di volo e l'equipaggio di cabina sono arrivati per primi all'aereo.

Il primo ufficiale ha notificato a uno dei meccanici che assistevano l'aereo che il fabbisogno totale di carburante era di 8.500 kg. [...] Il meccanico ha confermato il caricamento del carburante nel serbatoio principale. In questo caso, come richiesto dalla documentazione tecnica dell'epoca, il carburante doveva essere spostato nei serbatoi alari. Il meccanico ha iniziato quel lavoro all'arrivo del comandante.

Prima di entrare in cabina di pilotaggio, ha gettato a terra il registro tecnico di volo, mostrando fastidio, confermando quell'atteggiamento chiudendo successivamente il rubinetto di travaso del carburante tra il serbatoio principale ed i serbatoi alari, lavoro che veniva svolto in quel preciso momento dall'assistente meccanico di volo.

Durante i primi quattro minuti a bordo, il comandante, il copilota e il commissario hanno parlato tranquillamente di questioni banali, concentrandosi sugli affari personali del commissario. Quando questi ha lasciato la cabina, la conversazione ha cambiato tono e argomento mentre discutevano di una situazione controversa sulla loro relazione. Il comandante ha detto, dopo un rimprovero del copilota, che stava "attraversando un brutto periodo", al che il copilota ha risposto che anche lui stava passando una brutta giornata.

Senza interrompere la conversazione e come parte di essa, è iniziata la lettura della checklist pre-decollo, mescolata alle questioni personali che li preoccupavano e che li hanno portati a leggere male la lista.

Questa situazione confusa, in cui la lettura della checklist era intervallata da conversazioni irrilevanti, è perdurata durante il "push back", l'avviamento dei motori e il rullaggio, fino al momento del decollo, che è stato ritardato da altri velivoli in attesa davanti al LAPA.

Durante questa ultima attesa, i tre uomini stavano fumando nella cabina di pilotaggio e la loro conversazione poteva essere di dubbia interpretazione.

Il decollo è iniziato sulla pista 13 dell'aeroparque alle 20:53 e, nonostante il superamento delle velocità di rotazione (Vr) e di sicurezza al decollo (V2), l'aereo non è riuscito a decollare, proseguendo dritto lungo il suo percorso in modo incontrollabile, colpendo diversi ostacoli e infine urtando un terrapieno

 
Percorso approssimativo dell'aereo.Ha attraversato la strada e terminato il suo breve volo sul campo da golf.

Il rapporto indicava inoltre[3]:

«Nella sua corsa finale dopo il mancato decollo, l'aereo ha colpito una Chrysler Neon che stava viaggiando sulla strada Rafael Obligado attraversante la proiezione della pista 13. Il carburante dell'auto a contatto con le scintille della fusoliera che scorreva contro l'asfalto e l'automobile trascinata probabilmente hanno acceso un incendio sul lato anteriore sinistro dell'aereo, alimentato a causa della rottura delle ali che versavano carburante per jet di tipo JP-1. Inoltre, a seguito dell'urto con un impianto di regolazione del gas, si è sviluppata una fuga di gas. Il fuoco si è spostato sul retro dell'aereo, coprendolo del tutto.»

Dopo l'impatto contro l'argine, ma prima di prendere fuoco, un assistente di volo tentò di prendere ed azionare un estintore, ma non ci riuscì poiché faceva già molto caldo. Tentò anche senza successo di aprire il portellone posteriore destro, ma era bloccato, probabilmente a causa della deformazione della fusoliera. Alla fine, un altro assistente di volo riuscì ad aprire quello sinistro consentendo l'evacuazione di diversi passeggeri prima che l'incendio si propagasse. Il lato destro della fusoliera mostrava un'apertura, attraverso la quale fuggirono alcuni passeggeri.

Riguardo le porte, le versioni preliminari del rapporto aggiunsero che "lo scivolo anteriore sinistro L1, di colore grigio, è stato trovato aperto ma non pressurizzato", il che significa che fu necessario uno sforzo molto maggiore per aprire la porta. I primi rapporti ritenevano anche che l'assenza di un carrello per cibo o bevande nella cucina posteriore dell'aereo fosse di aiuto, poiché la distanza percorribile fino all'uscita era notevolmente ridotta.

I vigili del fuoco dell'aeroporto, la polizia federale e la prefettura navale iniziarono ad estinguere l'incendio. L'operazione di evacuazione fu diretta dal servizio di assistenza medica di emergenza (SAME) della città, che utilizzò 15 ambulanze proprie e alcune provenienti da ospedali privati. In base alla gravità delle ferite le vittime furono portate in diversi centri di cura.[3]

Analisi dei ritrovamentiModifica

Il rapporto di indagine civile della Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviación fu solo uno dei documenti presi in considerazione nell'indagine giudiziaria, sebbene fosse stato criticato per essersi concentrato esclusivamente sull'incolpare direttamente i piloti.

Durante i tre giorni successivi all'incidente, il National Transportation Safety Board (NTSB) degli Stati Uniti inviò una squadra per assistere la JIAAC nelle indagini. Questa squadra era composta da un rappresentante della NTSB e da tecnici di Boeing, Pratt & Whitney e della Federal Aviation Administration (FAA). In Argentina, questi investigatori lavorarono con il personale della JIAAC formando squadre in base alle loro aree di competenza.

 
Il FDR e il CVR, comunemente noti come scatole nere, registrano vari parametri dell'aereo e i suoni nel cockpit.

I dati della scatola nera, del registratore dei dati di volo (FDR) e del registratore vocale della cabina di pilotaggio (CVR), furono estratti presso la sede dell'NTSB a Washington. Con queste informazioni venne costruita un'animazione computerizzata del tentativo di decollo fallito.

Un altro aspetto che venne studiato e analizzato fu l'aderenza al piano di manutenzione dalla documentazione tecnica disponibile. L'analisi portò gli investigatori a ritenere che l'aereo, i suoi componenti e i suoi motori fossero conformi ai requisiti stabiliti nel piano di manutenzione e alle specifiche operative approvate della Dirección Nacional de Aeronavegabilidad (National Board of Airworthiness).[3]

Per completare l'indagine, i tecnici della JIAAC rimontarono i componenti principali dell'aereo in un hangar dell'aeroparque. Pulirono, identificarono e analizzarono le schede, gli attuatori, le apparecchiature elettroniche, i pedali della cabina di pilotaggio e altre parti che erano stati recuperati dal luogo dell'incidente, e smontarono il più possibile ciò che rimaneva dei motori per analizzarli. I tecnici ispezionarono l'impianto idraulico degli inversori di spinta di entrambi i motori e l'impianto frenante del carrello di atterraggio, tutti risultati in condizioni di funzionamento sufficienti.

 
Inversore di spinta su un Boeing 737-200.

L'indagine concluse che i motori avevano funzionato quasi certamente fino all'impatto finale, sebbene il loro comportamento in quel particolare momento non potesse essere determinato con precisione. Tuttavia, dalla lettura del FDR venne osservato che entrambi i motori avevano la stessa spinta ed erano impostati per fornire la spinta di decollo prima che la potenza fosse ridotta e gli inversori di spinta fossero attivati. Per determinare se ci fosse stato un bird strike, l'Istituto nazionale per le indagini di scienze naturali (Instituto Nacional de Investigaciones de las Ciencias Naturales) condusse uno studio con risultati negativi.

Gli inversori di spinta, che si trovano dietro il motore e dirigono lo scarico in avanti per rallentare rapidamente l'aereo dopo l'atterraggio (vedi immagine), furono trovati seriamente danneggiati. Il meccanismo idraulico del motore sinistro era stato impostato per la spinta inversa, mentre il destro era impostato per la spinta in avanti. L'indagine non fu in grado di determinare se gli inversori fossero stati attivati intenzionalmente e successivamente disattivati.

Per le indagini era importante stabilire la posizione degli attivatori meccanici dei flap, poiché la loro non estensione era stata la causa fondamentale dell'incidente. I flap estesi alterano le caratteristiche aerodinamiche del velivolo, dando all'aereo la portanza per decollare da terra a una velocità inferiore su una distanza più breve di quanto non sarebbe possibile senza. Anche se fosse stato possibile raggiungere la velocità di decollo senza flap prima della fine della pista, sarebbe stato comunque necessario avere una pista sufficiente per farlo. Per questo, in pratica, non esistono piste che consentirebbero il decollo di aeromobili di medie e grandi dimensioni senza flap.[3]

La scoperta principale all'interno dei resti dell'aereo fu che tutti gli ingranaggi a vite senza fine dei flap esaminati erano nella posizione "retratta", ad indicare che i flap non erano estesi. Ciò coincideva con la leva dei flap nella cabina di pilotaggio, che era stata trovata nella posizione zero (ovvero flap retratti), e con le letture dei dati del FDR.[3]

Il suono di allarme che risuonava nel cockpit registrato dal CVR indicava che c'era un problema con la configurazione di decollo. La registrazione mostrò che, al momento della partenza, i flap non erano nella posizione corretta. Venne eseguito uno studio sui circuiti per determinare la posizione degli interruttori elettrici sul sistema di avviso di decollo. Inoltre, venne eseguito uno studio sui filamenti degli indicatori luminosi dei flap. Le spie luminose erano spente, l'unico allarme antincendio era spento e l'indicatore principale di avvertenza (master warning) era acceso.[3]

CausaModifica

Secondo la commissione investigativa, la causa immediata dell'incidente fu "che l'equipaggio del volo LAPA 3142 si era dimenticato di estendere i flap alari per iniziare il decollo e aveva ignorato l'allarme che li avvisava dell'errore di configurazione".[3]

Nella cultura di massaModifica

Il caso è stato considerato un serio esempio di impunità, rivelato nel film Whisky Romeo Zulu (2004), diretto dall'ex pilota della LAPA Enrique Piñeyro, che era stato licenziato dalla compagnia aerea per aver messo in dubbio i suoi metodi aziendali come rischiosi. L'incidente è stato anche trattato nella serie canadese Indagini ad alta quota, nel corso della XVII stagione, in un episodio intitolato Sviste mortali.[4]

NoteModifica

  1. ^ a b c (EN) Harro Ranter, ASN Aircraft accident Boeing 737-204C LV-WRZ Buenos Aires-Jorge Newbery Airport, BA (AEP), su aviation-safety.net. URL consultato il 6 agosto 2020.
  2. ^ (EN) LV-WRZ LAPA Boeing 737-200C, su www.planespotters.net. URL consultato il 4 marzo 2021.
  3. ^ a b c d e f g h i j (ES) Fuerza Aérea Argentina, Informe final LAPA 3142 (PDF), su webcitation.org.
  4. ^ (EN) Mark Mainguy, Jonathan Aris e Malcolm Brenner, Deadly Discussions, Cineflix Productions, Galaxie Productions, ImagesInSound, 3 ottobre 2017. URL consultato il 4 marzo 2021.

Voci correlateModifica

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