Utente:Teodoro.dhima/Sandbox

Effetti delle radiazioni ionizzanti sul cavo orale

La radioterapia rappresenta un trattamento largamente utilizzato, da solo o in associazione alla chirurgia e/o alla chemioterapia, nel trattamento delle neoplasie maligne del cavo orale. L’effetto biologico delle radiazioni ionizzanti si traduce in un miglioramento del controllo loco regionale della malattia ma anche in una serie di effetti collaterali acuti e cronici a carico delle strutture del cavo orale quali mucosite, carie dentarie e paradontopatie, xerostomia, trisma e osteoradionecrosi.

Il danno da radiazioni ionizzanti a carico dei denti e delle strutture paradontali sono una delle più importanti ed invalidanti tossicità correlate ad un trattamento radioterapico per neoplasia del cavo orale;  insorgono a partire da 12-18 mesi dalla fine della radioterapia e tendono a peggiorare sensibilmente nel tempo [1].

Genesi multifattoriale del danno dentario da radiazioni ionizzanti

Le alterazioni dentarie indotte dalle radiazioni ionizzanti hanno una genesi multifattoriale e possono essere provocate sia da un danno diretto a carico delle strutture del dente sia, più frequentemente, sono secondarie al danno provocato dalle radiazioni ionizzanti a carico della mucosa del cavo orale e delle ghiandole salivari.

Mucosite attinica

Il trattamento radioterapico delle neoplasie cervico-facciali prevede normalmente una dose di 60-70 Gy somministrata per 6-7 settimane con sedute giornaliere di 2 Gy. Le radiazioni ionizzanti inducono la mucosite sia per un meccanismo fisico diretto sia mediato dal rilascio di mediatori dell’infiammazione.

A partire dalla seconda settimana di radioterapia compare un arrossamento delle mucose associato a bruciore; il quadro clinico prosegue nelle settimane successive con la formazione di lesioni ulcerative irregolari, spesso coperte da pseudomembrane che possono sanguinare e provocare dolore alla deglutizione con difficoltà ad alimentarsi e calo ponderale. Il quadro clinico può diventare particolarmente severo e rendere necessaria l’ospedalizzazione del paziente per consentire un adeguato supporto nutrizionale ed antalgico ed evitare così un ritardo nel completamento delle terapie prescritte che comprometterebbe il risultato terapeutico.

L’incidenza e la gravità della mucosite attinica dipende da fattori sia correlati al trattamento che al paziente oncologico. Tra i primi ricordiamo l’associazione con la chemioterapia e fattori radioterapia-correlati, come dose totale,  frazionamento, volume irradiato, e tecnica di irradiazione. L’impiego dell’ipofrazionamento (dose per seduta >2Gy) si associa a quadri più severi di mucosite, mentre l’uso di tecniche di irradiazione a fasci modulati (IMRT) consente di ridurre sensibilmente la dose di radiazioni alle mucose del cavo orale.

Tra i pazienti con neoplasie del distretto cervico-facciale sono abbastanza comuni condizioni predisponenti che possono influenzare l'esordio e la gravità della mucosite quali carenze nutrizionali, scarsa igiene orale ed abitudine al fumo . In particolare,  la cattiva igiene orale favorisce la formazione di una maggior carica batterica nel cavo orale, in prevalenza Gram-negativi, capaci di stimolare i macrofagi che, a loro volta, innescano la cascata infiammatoria.

Dopo la risoluzione del quadro acuto, a distanza di 12-18 mesi dalla fine del trattamento, possono insorgere gli effetti tardivi della radioterapia, legati ai danni a carico della componente vascolo-stromale della mucosa . Si verifica una riduzione della capacità di riparazione dei tessuti parodontali  e si osserva il progressivo allargamento dello spazio parodontale, la distruzione della lamina dura alveolare e la perdita progressiva di attacco del dente. Il rischio di infezione parodontale viene, inoltre, aumentato dalla iposcialia con aumento dell'accumulo di biofilm e modifica della composizione del microbiota orale.

Ageusia

L’ageusia è un quadro clinico caratterizzato dalla perdita del gusto come conseguenza di un danno a carico delle papille gustative localizzate a livello della base linguale. L’ageusia è un alterazione che insorge precocemente in corso di radioterapia sul cavo orale (si manifesta già dopo 10 Gy e spesso prima della mucosite). Nella maggior parte dei casi, la percezione dei sapori amari e acidi è più soggetta a compromissione rispetto alla percezione dei sapori salati e dolci e per questo motivo il paziente è portato spesso a consumare una maggiore quantità di carboidrati che favoriscono la formazione della placca batterica cariogena.

Xerostomia

La xerostomia è un quadro clinico caratterizzato da secchezza della bocca dovuta a un’insufficiente produzione di saliva. La saliva, composta per il 99% da acqua e per il restante 1% da molecole organiche e inorganiche, svolge un ruolo fondamentale nell’omeostasi del cavo orale (diluizione del bolo alimentare ed eliminazione degli zuccheri tramite le amilasi e maltasi; capacità tampone con mantenimento del pH orale tra 6,8 e 7,2; azione di detersione per l'allontanamento dei batteri non ancora adesi; trasporto degli ioni calcio, fluoro e fosfato in tutto il cavo orale; attività antimicrobica per la presenza di enzimi quali lisozima, lattoferrina, ione tiocianato, anticorpi specifici (IgA, IgG, IgM).

La maggior parte della saliva è prodotta dalle parotidi e in minor misura (10%) contribuiscono anche le ghiandole sottomandibolari e sublinguali.

Tutti i pazienti sottoposti a trattamento radioterapico per le neoplasie del testa-collo mostrano un qualche grado di xerostomia come risultato del danno da radiazione a carico delle ghiandole salivari.

Le ghiandole salivari rispondono precocemente alle radiazioni ionizzanti con una riduzione del flusso salivare che insorge già dopo le prime sedute di radioterapia . Il danno alla ghiandola parotide diviene irreversibile già per dosi basse (> 26 Gy) ed è legata principalmente ad una distruzione degli acini ghiandolari responsabili della secrezione sierosa della ghiandola [2].  Come conseguenza del danno radioindotto la saliva diventa più vischiosa perdendo la sua capacità lubrificante e si verifica un cambiamento della composizione chimica salivare con riduzione della concentrazione di elettroliti e di quella enzimatica ed anticorpale.  Tali modifiche rendono la saliva incapace favorire la naturale re-mineralizzazione dei tessuti duri del dente e di svolgere una azione antibatterica con maggior rischio di infezioni parodontali. Considerato che il pH orale diventa più acido (da 7 a 5) l’effetto finale sarà quello di una sostanziale modifica del microbioma orale che vedrà prevalere microorganismi acidofili e cariogeni (Streptococcus mutans, Lactobacillus and Candida species) [3]. L’iposalivazione concorre alla formazione di carie anche contribuendo al danno a carico delle papille gustative. Infatti come conseguenza dell’iposalivazione, si ha una minore solubilizzazione delle sostanze stimolanti contenute negli alimenti (specialmente quelle per il sapore amaro) per cui il paziente tende ad assumere una maggiora quota di carboidrati poiché la percezione per il dolce è meno alterata.

Danno dentale diretto da radiazioni ionizzanti

L’azione diretta delle radiazioni ionizzanti a carico della struttura dentaria consiste in un danno specifico della giunzione fra smalto e dentina, denominata delaminazione, in grado accelerare il processo della carie,  già favorito da mucosite, ageusia ed iposalivazione radio indotte [4].

Lo sviluppo della carie radio-indotte segue un percorso evolutivo diverso da quello della carie tradizionale. Anziché fessurazioni o cavità a livello della zona interdentale, le lesioni dentali post-attiniche si manifestano con usura dello smalto e fessurazioni a livello della regione cervicale e cuspidale del dente, solitamente considerate come zone resistenti alle carie. Probabilmente questo è la conseguenza del fatto che queste zone sono quelle che maggiormente risentono dell’azione lubrificante della salivazione, fortemente compromessa nei pazienti radio trattati a livello del cavo orale. Successivamente lo smalto che riveste la corona assume un colorito brunastro  e compaiono fessurazioni  delle superficie incisale e occlusale del dente che tendono rapidamente a progredire con fessurazioni della dentina (carie penetranti) ,  fino all’amputazione della corona e diffusa distruzione della dentizione nel giro di pochi mesi.

La giunzione smalto-dentina è costituita da una matrice organica ricca di proteine e sali minerali che serve a mantenere adesi tra loro i due tessuti duri del dente dissipando gli insulti meccanici ed impedendo alle alterazioni dello smalto di propagarsi nella dentina.  L’analisi in vivo o in vitro della  giunzione smalto/dentina di denti che avevano ricevuto una dose di radioterapia di 40-70 Gy ha evidenziato una riduzione della componente proteica della matrice che si traduce in una minore elasticità della stessa ed in una maggiore probabilità di delaminazione. Ciò dimostra che la radioterapia rappresenta un fattore di rischio indipendente alla base del danno radiondotto della giunzione smalto-dentina [5].  Tale osservazione trova una corrispondenza anche a livello clinico nell’osservazione di una relazione tra dose ricevuta dai denti e gravità del danno dentale . Per dosi di radioterapia  <30 Gy insorgono alterazioni minime mentre il rischio di carie aumenta di 2-3 volte per dosi di 30-60 Gy e di 10 volte per dosi superiori a 60 Gy. Tuttavia a livello microscopico non è stato possibile dimostrare alcuna differenza tra le carie osservabili nei denti di soggetti irradiati e quelle insorte nei denti di soggetti non radiotrattati, per cui al momento l’azione diretta delle radiazioni ionizzanti nella genesi della delaminazione necessita di ulteriori conferme.

In conclusione le alterazioni delle capacità lubrificanti ed antibatteriche correlate all’iposalivazione insieme alla cattiva igiene orale e ad abitudini dietetiche scorrette, rappresentano le cause principali dello sviluppo delle carie dentali da radioterapia, con insorgenza peculiare a livello della regione cervicale del dente dove smalto e dentina sono più direttamente esposte alle modificazioni radioindotte dell’ambiente orale.

Prevenzione delle carie radio indotte

Il paziente candidato a radioterapia per neoplasia del cavo orale dovrebbe eseguire sempre una valutazione odontoiatrica prima di iniziare il trattamento;  infatti, risulta chiaro come numerose patologie del cavo orale e un’igiene scadente facilmente si tramutino durante e dopo il trattamento in complicanze odontogene che  possono richiedere procedure chirurgiche invasive. È stato rilevato che solo l’11,2% dei pazienti che devono essere sottoposti al trattamento non necessita di cure odontoiatriche [7]. La valutazione odontoiatrica preliminare ha lo scopo di identificare le malattie e i disturbi orali presenti e il potenziale rischio di malattie orodentali che potrebbero manifestarsi o aggravarsi con le terapie oncologiche; la visita preliminare deve essere sempre accompagnata da un’ortopantomografia e, qualora sussistano dubbi diagnostici, da radiogrammi endorali. L'intervento terapeutico odontoiatrico da eseguire prima dell'inizio delle cure oncologiche comprende:

- arrotondamento, levigatura e lucidatura delle parti acuminate e taglienti dei denti naturali, dei restauri conservativi e protesici, in modo che non siano causa di trauma e lesione per le mucose orali;

- valutazione e correzione di protesi complete o parziali rimovibili, in modo che non provochino lesioni mucose o ristagno di cibo che, in associazione all’ iposalivazione conseguente al trattamento radiante, faciliterebbe l’insorgenza di infezioni parodontali o carie secondarie.

- restauro degli elementi dentali cariati con idonea prognosi; qualora sia possibile la conservazione degli elementi dentali, è importante tuttavia valutare la motivazione e le capacità del paziente di effettuare una corretta igiene orale nel corso della radioterapia.

- estrazione chirurgica degli elementi dentali con prognosi dubbia o infausta (carie dentarie non curabili, lesioni o granulomi apicali, residui radicolari)  per evitare infezioni in corso di radioterapia. le estrazioni dentali dovrebbero essere preferibilmente completate tre settimane prima del'inizio delle terapie oncologiche, e, comunque, non meno di dieci giorni prima. Anticipare l’estrazione di tutti gli elementi dentari con prognosi non prevedibile consente inoltre di contenere il rischio di osteoradionecrosi correlata agli interventi estrattivi eseguiti dopo il termine della radioterapia [8].

- sospensione dei trattamenti ortodontici e rimozione degli apparecchi ortodontici fissi per evitare traumi ai tessuti orali;   la costituzione di nuovi manufatti protesici deve essere comunque rimandata ad almeno sei mesi dalla fine del trattamento radiante.

La prevenzione del danno a carico delle mucose del cavo orale e delle ghiandole salivari maggiori si basa anche sull’impiego di tecniche di radioterapia con fasci modulati o volumetriche (IMRT,VMAT) che consentono di ridurre sensibilmente la dose a carico di queste strutture critiche e spesso di escludere dal volume di trattamento la ghiandola parotide controlaterale alla lesione neoplastica [9] . L’impiego di tecniche IMRT dovrebbe rappresentare quindi  lo standard terapeutico per il trattamento radiante delle neoplasie del distretto cervico-facciale. Tutti gli altri presidi per la prevenzione dell’iposalivazione si sono dimostrati inefficaci (ad esempio gli stimolatori della secrezione salivare  come la pilocarpina) o correlati ad importanti effetti collaterali che ne hanno limitato l’uso nella pratica clinica (ad esempio farmaci radioprotettori come l’amifostina).

Accorgimenti in corso di radioterapia

Le cure dentali invasive devono essere, per quanto possibile, evitate durante la fase attiva della terapia oncologica per il rischio di infezione sistemica e la compromissione orale soggettiva del paziente. Il paziente sottoposto a radioterapia per neoplasia del cavo orale dovrebbe essere invitato a seguire un protocollo di igiene dentale nel corso del trattamento:

- utilizzare regolarmente uno spazzolino morbido, il filo interdentale o uno spazzolino inter-prossimale (scovolino) e un dentifricio al fluoro;

-eseguire sciacqui orali più volte al giorno adoperando acqua e bicarbonato o un colluttorio antisettico a basso contenuto di alcol;

- mantenere pulite le protesi orali utilizzando una soluzione antimicrobica e rimuoverle nelle ore notturne e prima della seduta di radioterapia. Tuttavia è opportuna l’astensione dall’utilizzo di protesi mobile durante tutto il ciclo radioterapico, qualora il campo irradiato interessi buona parte della mucosa orale.

L’astensione da alcol e tabacco è fortemente raccomandata in quanto stimoli irritativi aggiuntivi a carico della mucosa del cavo orale amplificherebbero il danno da radiazioni.

Durante il periodo di disturbi e fastidio orale è importante evitare alcuni cibi, bevande e prodotti per l'igiene orale che possono irritare le mucose orali: alimenti di consistenza dura e friabile, cibi piccanti, frutta e verdure acidi, succhi di frutta, bevande gasate o alcoliche, dentifrici con aromi forti e collutori alcolici.

Il danno a carico delle papille gustative  interessa maggiormente la percezione del gusto per il salato e l’amaro e per questo motivo è importante orientare subito il paziente a ridurre anche l’abuso di zuccheri che può favorire la formazione di placca batterica cariogena. È preferibile inoltre evitare cibi acidi, perchè favoriscono fenomeni di erosione dentale acida ed hanno alto potere cariogeno.

In corso di radioterapia, per il trattamento della mucosite possono essere usati colluttori a base di acido ialuronico che formano un film che ricopre e protegge la mucosa ulcerata favorendo una più rapida riduzione del dolore e del bruciore. Per le forme più gravi è necessaria una terapia analgesica sistemica (FANS, oppiacei) e colluttori antinfiammatori non alcolici, a base di benzidamina, o un gel anestetico contenente lidocaina al 2% prima dei pasti.

Altro accorgimento utile è quello di invitare il paziente ad eseguire esercizi passivi di apertura/chiusura della bocca e piccoli movimenti  laterali e in avanti della mandibola, al fine di mantenere la mobilità dell’articolazione temporo-mandibolare e prevenire la sviluppo del trisma.

Nei pazienti che effettuano chemio e/o radioterapia vi è un rischio aumentato di sviluppare infezioni orali da miceti; le terapie antimicotiche dovrebbero essere utilizzate dopo aver diagnosticato una infezione orale da candida, utilizzando farmaci antimicotici per uso topico o sistemico (nistatina, fluconazolo).

La xerostomia (secchezza della bocca) conseguente all’iposalivazione può essere trattata impiegando frequenti sorsi di acqua o spray di acqua o prodotti specifici (saliva artificiale). Vi sono diversi prodotti in commercio con l'obiettivo di replicare la funzione idratante e lubrificante per la mucosa orale della saliva ed eventualmente l'azione anticariogena e antimicrobica. I prodotti contengono varie miscele di polimeri, polisaccaridi o lipidi, addizionati con fluoruri, elettroliti ed enzimi di origine salivare, senza tuttavia raggiungere adeguate prove scientifiche di efficacia sulla prevenzione delle carie radio indotte.  Il miglioramento della sensazione di secchezza orale ottenuto con l'impiego dei sostituti salivari è peraltro temporaneo, con un modesto vantaggio evidenziato dai prodotti in forma di gel.

Cure dentali dopo la radioterapia

Nei pazienti che hanno effettuato radioterapia, le estrazioni dentali sono da evitare per l’elevato rischio di osteoradionecrosi. Una revisione sistematica ha stimato l'incidenza totale di osteoradionecrosi dopo l'estrazione del dente in pazienti irradiati al 7%; se le estrazioni venivano effettuate in regime di ossigeno terapia iperbarica profilattica, l'incidenza era ridotta al 4%, mentre alle estrazioni dentali con terapia antibiotica preventiva conseguiva osteoradionecrosi nel 6% dei casi [10]. Le estrazioni dovrebbero essere condotte con tecnica minimamente traumatica ed è opportuno cercare di ottenere la chiusura primaria della ferita nei tessuti molli. In caso di rischio elevato di osteoradionecrosi (immunodeficienza, malnutrizione, dose somministrata superiore a 60Gy, elevato frazionamento della dose, previsione di trauma locale elevato, parodontite) è opportuno considerare il mantenimento dell'elemento con terapia canalare e restauro o amputazione coronale.

Le terapie restaurative delle carie radiondotte dovrebbero essere posposte al momento in cui il paziente è in remissione della malattia oncologica primaria. L'esecuzione dei restauri protesici con corone complete potrà essere realizzato solo se il paziente è in grado di mantenere adeguati standard igienici e preferibilmente con margini subgengivali.

Anche la patologia parodontale dovrebbe essere trattata adeguatamente, con minimo trauma alle strutture adiacenti e ai tessuti molli. Sono utili sedute di rinforzo della motivazione del paziente al mantenimento dell’igiene orale, istruzioni di igiene orale personalizzate e trattamento di igiene orale professionale la cui frequenza viene stabilita su base individuale.

Bibliografia

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10) Nabil S, Samman N. Incidence and prevention of osteoradionecrosis after dental extraction in irradiated patients: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg. 2011 Mar; 40(3):229-43.