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Riflesso trigemino-cardiaco

Il riflesso trigemino-cardiaco (abbr. TCR, dall'inglese trigemino-cardiac reflex) consiste in una riduzione della frequenza cardiaca associata ad una marcata diminuzione della pressione arteriosa media in seguito a stimolazione del nervo trigemino. L'ipermotilità gastrica è un'altra tipica conseguenza dell'evocazione del riflesso[1].

Il TCR sta emergendo come il "capostipite" di una famiglia di reazioni fisiologiche riflesse, non necessariamente di tipo patologico, che includono il riflesso oculo-cardiaco e il riflesso di immersione[2].

Caratteristiche modifica

Il riflesso trigemino-cardiaco è solitamente definito come un abbassamento della pressione arteriosa media del 20% associato a una frequenza cardiaca inferiore a 60 battiti al minuto[3]. Un'altra conseguenza comune del TCR è l'apnea, e ciò attesta la sua stretta relazione con il riflesso di immersione[4]. Tuttavia, contrariamente a quest'ultimo, il TCR non causa vasocostrizione periferica.

Può essere evocato dalla stimolazione meccanica, elettrica o chimica di una qualsiasi delle fibre sensoriali afferenti trigeminali, incluso quelle propriocettive[2][5]. Nel caso del riflesso di origine esterocettiva, le afferenze sensoriali raggiungono il ganglio di Gasser e proiettano centralmente al tronco cerebrale. Il nucleo spinale del nervo trigemino situato nel midollo allungato è la prima stazione dell'arco afferente del riflesso[2]. Attraverso stimolazione elettrica localizzata, è stato osservato che i siti più sensibili per il TCR si trovano nella porzione dorsale del tratto spinale e nella pars caudalis del nucleo spinale[6].

Evidenze neurofisiologiche mostrano l'esistenza di fibre che dai nuclei trigeminali raggiungono indirettamente il nucleo ambiguo nella formazione reticolare midollare, che è uno dei due centri nervosi insieme al nucleo dorsale motorio del vago che invia proiezioni inibitorie al cuore[7].

Altre fibre raggiungono i nuclei simpatici che controllano il tono delle arterie, provocando vasodilatazione periferica e quindi riduzione della pressione arteriosa[2]. Tale effetto appare indipendente dalla bradicardia[6].

Incidenza modifica

Il TCR è frequentemente segnalato nella chirurgia cranio-maxillo-facciale, con un'incidenza della bradicardia riflessa che va dall'1 al 2%, e nella chirurgia del basicranio, con un'incidenza fino al 18%[8]. Non sono numeri così impressionanti, tuttavia, se paragonati con l'incidenza del riflesso oculo-cardiaco durante la chirurgia dello strabismo, osservato in oltre il 32% dei casi[9].

I casi di TCR vengono segnalati anche al di fuori dell'ambito chirurgico[10] e ci sono prove che lo stretching mandibolare provochi la stessa riduzione di frequenza cardiaca e pressione media osservata nel TCR[5][11]. In una pubblicazione del 2017 è stato segnalato un tipo ricorrente di TCR: per esempio, in una persona anziana i cui sintomi persistevano diversi anni dopo l'intervento chirurgico e che sono migliorati solo in seguito ad ablazione del quinto nervo cranico[12].

Sono stati individuati diversi fattori predisponenti all'insorgere del TCR, dall'anestesia leggera all'elevato tono vagale a riposo[13]. È stato anche riportato un caso di TCR con insorgenza ritardata, con il soggetto che ha sviluppato bradicardia 48 ore dopo un'operazione intraorbitale[14].

Rischi modifica

Il TCR e i riflessi correlati possono rappresentare un serio pericolo per la salute dei pazienti sottoposti a procedure mediche nella regione facciale. Le modificazioni cardiovascolari indotte dal riflesso sono solitamente reversibili in seguito all'abolizione dello stimolo che lo ha evocato[15], ma in certi casi possono insorgere aritmia, asistolia, con conseguenze persino mortali[13]. Inoltre, una rapida riduzione della pressione sanguigna a un livello inferiore al limite di autoregolazione del flusso cerebrale può provocare una disfunzione nel sistema nervoso centrale in seguito a ipoperfusione[16].

Come misure preventive, nella pratica medica, si impiegano l'anestesia locale del nervo trigemino o la previa somministrazione di farmaci anticolinergici, ma nessuna delle due mette al riparo completamente dai rischi associati al TCR[17].

È stato ipotizzato che la sindrome della morte improvvisa del lattante, le cui cause sono ancora ignote, possa dipendere dall'induzione del TCR[18].

Al contrario, il TCR indotto per via propriocettiva non sembra provocare reazioni tanto estreme, tuttavia la casistica è ancora limitata[5][19][20][21].

Funzione modifica

La funzione fisiologica del riflesso trigemino-cardiaco è ancora dibattuta.

Alcuni ricercatori sottolineano l'importanza della TCR nei primi mesi di vita. Quando il neonato viene allattato al seno materno, ha le vie nasali parzialmente ostruite dal corpo della madre con conseguente ipoventilazione. Perciò i cambiamenti metabolici indotti dal riflesso potrebbero aiutare a evitare danni al cervello in via di sviluppo[1].

Inoltre, il TCR è stato proposto come meccanismo compensatorio che agisce in risposta alla tachicardia indotta dal bruxismo notturno[22].

Storia modifica

Il termine "riflesso trigemino-cardiaco" fu introdotto nel 1988 da due autori britannici per includere le sorgenti extra-oculari di quello che era, ed è tuttora, conosciuto come riflesso oculo-cardiaco, ovvero un abbassamento della frequenza cardiaca associato a manipolazioni del bulbo oculare[7].

A partire dalla fine degli anni '90, gli studi del neurochirurgo svizzero Bernard Schaller e dei suoi collaboratori hanno portato alla luce numerosi aspetti di questo fenomeno clinico[23].

Note modifica

  1. ^ a b (EN) Jan F Cornelius, Pooyan Sadr-Eshkevari e Belachew D Arasho, The trigemino-cardiac reflex in adults: own experience, in Expert Review of Cardiovascular Therapy, vol. 8, n. 7, 2010-07, pp. 895-898, DOI:10.1586/erc.10.74. URL consultato il 17 dicembre 2020.
  2. ^ a b c d B. Schaller, Trigeminocardiac reflex. A clinical phenomenon or a new physiological entity?, in Journal of Neurology, vol. 251, n. 6, 2004-06, pp. 658-665, DOI:10.1007/s00415-004-0458-4. URL consultato il 18 dicembre 2020.
  3. ^ Belachew Arasho, Nora Sandu e Toma Spiriev, Management of the trigeminocardiac reflex: facts and own experience, in Neurology India, vol. 57, n. 4, 2009-07, pp. 375-380, DOI:10.4103/0028-3886.55577. URL consultato il 18 dicembre 2020.
  4. ^ (EN) C. Gorini, H. S. Jameson e D. Mendelowitz, Serotonergic Modulation of the Trigeminocardiac Reflex Neurotransmission to Cardiac Vagal Neurons in the Nucleus Ambiguus, in Journal of Neurophysiology, vol. 102, n. 3, 2009-09, pp. 1443-1450, DOI:10.1152/jn.00287.2009. URL consultato il 17 dicembre 2020.
  5. ^ a b c Marcello Brunelli, Erika Coppi e Daniele Tonlorenzi, Prolonged hypotensive and bradycardic effects of passive mandibular extension: evidence in normal volunteers, in Archives Italiennes De Biologie, vol. 150, n. 4, 2012-12, pp. 231-237, DOI:10.4449/aib.v150i4.1420. URL consultato il 17 dicembre 2020.
  6. ^ a b M. Kumada, R. A. Dampney e D. J. Reis, The trigeminal depressor response: a novel vasodepressor response originating from the trigeminal system, in Brain Research, vol. 119, n. 2, 7 gennaio 1977, pp. 305-326, DOI:10.1016/0006-8993(77)90313-4. URL consultato il 22 dicembre 2020.
  7. ^ a b (EN) Scott Lang, Dennis T. Lanigan e Mike van der Wal, Trigeminocardiac reflexes: maxillary and mandibular variants of the oculocardiac reflex, in Canadian Journal of Anaesthesia, vol. 38, n. 6, 1991-09, pp. 757-760, DOI:10.1007/BF03008454. URL consultato il 17 dicembre 2020.
  8. ^ Bernhard Schaller, Jan F. Cornelius e Hemanshu Prabhakar, The trigemino-cardiac reflex: an update of the current knowledge, in Journal of Neurosurgical Anesthesiology, vol. 21, n. 3, 2009-07, pp. 187-195, DOI:10.1097/ANA.0b013e3181a2bf22. URL consultato il 17 dicembre 2020.
  9. ^ (EN) Heinz-Theo Lübbers, Daniel Zweifel e Klaus Wilhelm Grätz, Classification of Potential Risk Factors for Trigeminocardiac Reflex in Craniomaxillofacial Surgery, in Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, vol. 68, n. 6, 2010-06, pp. 1317-1321, DOI:10.1016/j.joms.2009.12.039. URL consultato il 17 dicembre 2020.
  10. ^ Tumul Chowdhury e Bernhard Schaller, The Role of Acute Trigemino-Cardiac Reflex in Unusual, Non-Surgical Cases: A Review, in Frontiers in Neurology, vol. 7, 26 ottobre 2016, DOI:10.3389/fneur.2016.00186. URL consultato il 17 dicembre 2020.
  11. ^ (EN) Dominga Lapi, Giuseppe Federighi e M. Paola Fantozzi, Trigeminocardiac Reflex by Mandibular Extension on Rat Pial Microcirculation: Role of Nitric Oxide, in PLOS ONE, vol. 9, n. 12, 31-dic-2014, pp. e115767, DOI:10.1371/journal.pone.0115767. URL consultato il 17 dicembre 2020.
  12. ^ Tumul Chowdhury e Bernhard Schaller, Chronic Trigemino-Cardiac Reflex: An Underestimated Truth, in Frontiers in Neurology, vol. 8, 2017, p. 22, DOI:10.3389/fneur.2017.00022. URL consultato il 21 dicembre 2020.
  13. ^ a b R. Campbell, D. Rodrigo e L. Cheung, Asystole and bradycardia during maxillofacial surgery, in Anesthesia Progress, vol. 41, n. 1, 1994, pp. 13-16. URL consultato il 18 dicembre 2020.
  14. ^ Turgut Yilmaz, Fatih Serhat Erol e Huseyin Yakar, Delayed trigeminocardiac reflex induced by an intraorbital foreign body. Case report, in Ophthalmologica. Journal International D'ophtalmologie. International Journal of Ophthalmology. Zeitschrift Fur Augenheilkunde, vol. 220, n. 1, 2006, pp. 65-68, DOI:10.1159/000089277. URL consultato il 18 dicembre 2020.
  15. ^ C. Meuwly, E. Golanov e T. Chowdhury, Trigeminal cardiac reflex: new thinking model about the definition based on a literature review, in Medicine, vol. 94, n. 5, 2015-02, pp. e484, DOI:10.1097/MD.0000000000000484. URL consultato il 23 dicembre 2020.
  16. ^ W. G. Reed e R. J. Anderson, Effects of rapid blood pressure reduction on cerebral blood flow, in American Heart Journal, vol. 111, n. 1, 1986-01, pp. 226-228, DOI:10.1016/0002-8703(86)90585-5. URL consultato il 18 dicembre 2020.
  17. ^ B. Schaller, A. Filis e N. Sandu, Trigemino-cardiac reflex may be refractory to conventional management in adults, in Acta Neurochirurgica, vol. 150, n. 9, 2008-09, pp. 929–930; author reply 931, DOI:10.1007/s00701-008-0010-x. URL consultato il 23 dicembre 2020.
  18. ^ Gyaninder Pal Singh, Tumul Chowdhury e Barkha Bindu, Sudden Infant Death Syndrome – Role of Trigeminocardiac Reflex: A Review, in Frontiers in Neurology, vol. 7, 5 dicembre 2016, DOI:10.3389/fneur.2016.00221. URL consultato il 18 dicembre 2020.
  19. ^ Cristina Del Seppia, Sergio Ghione e Paola Foresi, Evidence in the human of a hypotensive and a bradycardic effect after mouth opening maintained for 10 min, in European Journal of Applied Physiology, vol. 117, n. 7, 2017-07, pp. 1485-1491, DOI:10.1007/s00421-017-3643-8. URL consultato il 18 dicembre 2020.
  20. ^ C. Del Seppia, S. Ghione e Paola Foresi, Further evidence of a prolonged hypotensive and a bradycardic effect after mandibular extension in normal volunteers, in Archives Italiennes De Biologie, vol. 154, n. 4, 1º dicembre 2016, pp. 143-150, DOI:10.12871/00039829201645. URL consultato il 18 dicembre 2020.
  21. ^ Carlo De Innocentiis, Cristiano Giovanni Caputi e Filomena Pinto, Failure in evoking the trigeminal cardiac reflex by mandibular stretching in healthy volunteers, in Archives Italiennes De Biologie, vol. 153, n. 1, 2015-03, pp. 25-36, DOI:10.4449/aib.v153i1.3707. URL consultato il 21 dicembre 2020.
  22. ^ Scott E. Schames, Joseph Schames e Mayer Schames, Sleep bruxism, an autonomic self-regulating response by triggering the trigeminal cardiac reflex, in Journal of the California Dental Association, vol. 40, n. 8, 2012-08, pp. 670–671, 674–676. URL consultato il 21 dicembre 2020.
  23. ^ (EN) for the Trigemino-Cardiac Reflex Examination Group (TCREG), Nora Sandu e Tumul Chowdhury, How to apply case reports in clinical practice using surrogate models via example of the trigeminocardiac reflex, in Journal of Medical Case Reports, vol. 10, n. 1, 2016-12, pp. 84, s13256–016–0849-z, DOI:10.1186/s13256-016-0849-z. URL consultato il 17 dicembre 2020.

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