Sutura (chirurgia): differenze tra le versioni
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==Parte generale==
Consiste nella applicazione di uno o più punti con strumenti tradizionali quali gli [[ago (sutura)|aghi]] e i [[filo (sutura)|fili]] da sutura, serrati e fissati con [[nodo chirurgico|nodi]] particolari, o con mezzi meccanici quali le più moderne [[suturatrice meccanica|suturatrici]] automatiche.</br>
Nella chirurgia [[laparoscopia|laparoscopica]] e [[chirurgia robotica|robotica]] vengono per lo più impiegati punti metallici, le [[clip (chirurgia)|clip]]. Clip e
Grande interesse hanno suscitato recentemente le [[colla|colle]] sintetiche ([[cianoacrilati]]) o biologiche ([[colla di fibrina]]) sperimentate
La sutura, manovra decisamente manuale, si identifica con la stesso atto chirurgico, parola che etimologicamente (gr.: ''χείρ, χειρός'', mano e ''ἔργον'',lavoro) indica appunto un lavoro eseguito con le mani e rappresenta il fondamento
Il termine [[anastomosi]], considerato da alcuni un sinonimo di sutura, indica invece una sutura specifica, quella
[[Immagine:Sutura del pollice.jpg|thumb|right|250px|Sutura del pollice]]
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===Scopi di una sutura===
Ogni operazione chirurgica prevede un serie di modalità tecniche codificate tra le quali assume particolare rilievo la fase di ricostruzione dei [[tessuto (biologia)|tessuti]] e delle strutture interrotte. La sutura
* avvicinare i lembi di una ferita favorendone la guarigione per [[Guarigione delle ferite| prima intenzione]]
* controllare le [[emorragia|emorragie]] mediante la sutura diretta, meglio se preventiva, dei [[vaso|vasi]] maggiori o l'applicazione di punti [[emostasi|emostatici]] su tessuti e [[Parenchima|parenchimi]] sanguinanti.
* in chirurgia [[addome|addominale]] evitare, mediante suture impermeabili anche in più strati, la contaminazione del cavo [[peritoneo|peritoneale]] da parte del contenuto [[asepsi|settico]] dei visceri sia durante la loro [[resezione]] che in fase di [[anastomosi|ricostruzione anastomotica]]
* chiudere prontamente ma in modo sicuro le brecce dovute a [[Perforazione intestinale|perforazione]] degli organi cavi quando le condizioni locali o generali e altre valutazioni controindichino interventi più lunghi e complessi. Un caso tipico è quello della perforazione da [[ulcera duodenale]] la cui sutura (il cosiddetto [[chirurgia dello stomaco|''affondamento'']])
* assicurare la chiusura adeguata della parete mucolo-cutanea
===Requisiti===
* '''Caratteristiche e stato della ferita'''
** Le ''ferite da taglio'' per la loro regolarità e linearità si prestano bene alle suture.
** La condizione che principalmente mette a rischio una sutura è l’[[infezione]].</br> Presente o potenziale in tutte le lesioni di tipo traumatico è più rara nelle ferite chirurgiche ove comunque può subentrare per cause legate alla patologia di base, un [[appendicite|ascesso appendicolare]], per complicazioni insorte nel corso dell'intervento, un inquinamento settico, per contaminazione post-operatoria del sito chirurgico.
* '''Tecnica operatoria e materiale di sutura'''<br />La riuscita di una sutura è legata alle correttezza della tecnica e alla scelta dei materiali idonei. Il
** i lembi preparati conservino una buona vascolarizzazione.
** i punti
** il foro di entrata e quello di
** i punti
** i fili siano annodati con la tensione giusta in modo da impedire cedimenti ma senza creare decubito. Il nodo di fissazione di regola non deve cadere sulla ferita, ma di lato
** i lembi siano affrontati con la modalità prevista dalle specifiche suture:
*** in modo diretto, come si fa per i punti sulla [[Pelle|cute]] o sulla [[muscolo|fascia]].
*** in modo introflesso o estroflesso come si fa nelle suture intestinali o vascolari (fig. 2
* '''Condizioni generali'''</br>Malattie sistemiche come il [[diabete]] o i [[Cancro (malattia)|tumori maligni]], gravi deperimenti organici, terapie farmacologiche a base di [[cortisone|cortisonici]] o [[antineoplastici|citostatici]], influiscono sul normale processo di cicatrizzazione e quindi indirettamente sulla tenuta delle suture.
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* errori di tecnica chirurgica
* utilizzo di materiale improprio.
Si tratta di una complicazione grave che può risultare fatale in alcuni casi: se determina [[emorragia|emorragie]] imponenti per cedimento di una legatura su un vaso arterioso importante o se è causa di [[peritonite|peritoniti diffuse]]
Meno gravi sotto l'aspetto prognostico ''quoad vitam'' possono essere considerate le deiscenze delle suture cutanee che comunque determinano rallentamento del processo di guarigione della ferita con esiti cicatriziali a volte deturpanti.</br>
Quando la deiscenza interessa le suture maggiori, come quelle della parete addominale dopo gli [[laparatomia|interventi laparatomici]], le conseguenze variano a seconda della sua entità e dello strato interessato. Se infatti cede uno o più punti dello strato cutaneo i danni
Tra le cause di deiscenza vengono ipotizzate anche: la ''rottura'' dei fili chirurgici, l'apertura dei nodi di fissaggio, la lacerazione del tessuto. Sono evenienze possibili soprattutto a carico delle suture muscolo-cutane dove la contrazione dei muscoli per sforzi eccessivi o ripetuti, come i colpi di [[tosse]] o il [[singhiozzo]] o conati di [[vomito]], può determinare stiramenti eccessivi. Si ritiene tuttavia che questo tipo di deiscenza sia possibile solo in presenza di errori di tecnica.
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Immagine:Chirurgenknoten_02.svg|Fig. 1 - Punto chirurgico
Immagine:Rückstichnaht_02.svg|Fig. 2 - Margini estroflessi
Immagine:Rückstichnaht_03.svg|Fig. 3 - Margini dritti
Immagine:Rückstichnaht_05.svg|Fig. 4 - Margini introflessi
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===Strumentario===
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===Classificazione===
Le suture possono essere inquadrate in due gruppi:
* '''continue'''</br>quando lo stesso filo viene passato in tutti i punti, senza essere interrotto. Ciò rende queste suture rapide, ermetiche ed [[emostasi|emostatiche]] (fig. 5). Poiché questa modalità può risultare [[stenosi|stenotizzante]] non andrebbe impiegata nelle [[anastomosi]] tra organi cavi. Un difetto di
* '''interrotte''' o ''a punti staccati''</br>sono quelle in cui il filo viene tagliato dopo ogni punto (fig. 6). Richiedono tempi di esecuzione più lunghi e costi maggiori, sono meno ermetiche ed emostatiche, ma assicurano una maggiore tenuta e solidità anche perché permettono di dosare la tensione dei singoli punti e dei nodi di fissaggio.</br>Sono le suture preferite nella ricostruzione dello strato muscolo fasciale e cutaneo dopo le laparotomie o quando si preveda la formazione di raccolte ematiche o purulente nel decorso post-operatorio. In presenza di tali complicazioni questo tipo di sutura permette infatti un adeguato [[drenaggio chirurgico|drenaggio]] spontaneo che, nei casi più gravi,
Rispetto alla modalità del passaggio del punto nel tessuto e alla ''quantità'' di stoffa afferrata le suture possono essere:
* '''a tutto spessore'''. Come nel caso della chiusura del [[peritoneo]] o della [[muscolo|fascia muscolare]].
* '''a spessore parziale'''. Come nel caso delle ''suture siero-muscolari'' sulla parete intestinale dove il punto ingloba lo strato esterno sieroso e quello medio muscolare lasciando fuori lo strato interno mucoso.
Relativamente al tipo di affrontamento dei margini le suture possono risultare (fig. 7):
* '''in opposizione''': quando i bordi della ferita vengono affrontati perfettamente. È il caso delle suture cutanee.
* '''introflettenti''': quando i bordi vengono introflessi. È la tecnica usata nelle ''suture dello strato sieroso'' dell'intestino.
* '''estroflettenti''', quando i bordi vengono portati verso l'esterno. Come è richiesto
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Immagine:Subcuticular_suture.svg|(Fig. 5) Sutura continua
Immagine:Simple_interrupted_suture.svg|(Fig. 6) Sutura a 'punti staccati'
Immagine:Tipo sutura.jpg| (Fig. 7) - Modalità delle suture
Immagine:Types of Stitches used in sutures, from Dictionnaire Encyclopédique des Sciences Médicales (1884),10.png|(Fig. 8) Sutura continua ''a sopraggitto''
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=== Suture continue ===
Possono essere confezionate con modalità diverse:
* ''' a sopraggitto'''</br>Si comincia da un capo della ferità dando il primo punto e serrandolo con un nodo (fig. 8). Il capo lungo del filo non viene tagliato ma utilizzato per dare i punti successivi, equidistanti, fino all'altra estremità della ferita ove viene annodato una seconda volta. Questa tecnica non permette di controllare la tensione dei punti intermedi che tendono ad allentarsi. Per ovviare a questo inconveniente si possono adottare due varianti:
** a ''punti incavigliati'' quando dopo ogni punto il capo lungo del filo viene fatto passare nell'ansa del punto precedente
** a ''punti fissati'' quando, prima che l'ago fuoriesca completamente dal tessuto, il capo libero del filo viene
*'''con punti
** '''introflettente'''. In particolare nelle anastomosi intestinali (fig. 9).
** '''estroflettente'''. Nella chiusura del peritoneo o nelle anastomosi vascolari perché evita stenosi da aderenze o speroni interni al lume. Questa sutura è conosciuta anche come sutura
* '''intradermica'''</br>È una sutura continua che utilizza fili
=== Suture interrotte ===
Anche le suture interrotte possono essere di vari tipi:
*
** '''di Dufourmentel''' (fig. 11). L'ago, senza attraversare lo strato cutaneo più esterno, viene infisso direttamente nel [[derma]] sia da un lato che dall'altro della ferita. È un accorgimento che impedisce sia al filo che al nodo di lasciare segni di decubito sulla cute e pertanto dà ottimi risultati estetici tanto da essere abitualmente utilizzato in [[chirurgia estetica]].
* '''con punti dati
** '''punti incavigliati'''.
** '''punto di Blair Donati'''. Si applica facendo seguire all'ago un percorso particolare così che i fori di entrata
* '''punti dati
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Immagine:Anastomosi_LL.png|(Fig. 9) Sutura a 'U orizzontale' continua ''introflettente''
Immagine:sutura intradermica.jpg| (Fig. 10) Sutura intradermica continua
Immagine:Sutura di Dufourmentel.jpg|(Fig. 11) Sutura endermica di Dufourmentel a 'punti staccati'
Immagine:Sutura ad U orizzontale.jpg|(Fig. 12) Sutura a 'U orizzontale' a 'punti staccati'
Immagine:Horizontal_mattress_suture.svg|(Fig. 13) Sutura a 'U orizzontale' 'da materassaio' orizzontale a 'punti staccati'
Immagine:Vertical_mattress_suture.svg| (Fig. 14) Sutura 'da materassaio' verticale a 'punti staccati'
Immagine:Types_of_Stitches_used_in_sutures,_from_Dictionnaire_Encyclopédique_des_Sciences_Médicales_(1884),9.png|(Fig. 15) Punti incavigliati
Immagine:Punto di Donati.jpg|(Fig. 16) Punto di Blair-Donati
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=== Suture particolari ===
* di
* di
* di
* a
* di
{{vedi anche|suturatrice meccanica}}
==Cenni storici==
L’[[antropologia]] e l’[[etnoiatria]] fissano la nascita della [[medicina]], intesa come capacità di riconoscere determinate condizioni come [[malattia|eventi patologici]], agli albori della storia dell’umanità.</br>
Immagina l’[[Homo Sapiens Sapiens]] che istintivamente, o forse imitando le azioni che aveva osservato negli animali ([[David Livingstone]] nelle sue memorie racconta di aver visto un gorilla colpito da una lancia strapparsela via stipando poi la ferita con delle foglie
Con lo scorrere del tempo l'uomo del [[neolitico]] o forse dell'[[età del ferro]] capirà che accostandone i lembi le ferite guariscono meglio e comincerà
E questi fili richiederanno aghi che l'uomo cercherà prima tra ciò che gli offre la natura e che poi si fabbricherà, sempre più sottili e maneggevoli e appuntiti, dotandoli di una cruna capace di accogliere fibre diverse come quelle di [[cotone (fibra)|cotone]] o di [[lino (fibra)|lino]].</br>
[[Immagine:JulesPean.jpg|thumb|right|250px|Jules Pean opera a Parigi nel 1887</br>in abito da passeggio e attorniato da studenti]]
Così nasce la medicina e con essa la figura di chi è deputato, [[guaritore]] o [[sciamano]] o [[stregone]] che sia, a praticarla tra superstizioni, e magie, tra cure empiriche e interventi manuali. E sarà proprio nella capacità di ''curare con le mani'' che si identificherà il chirurgo (gr.: ''Cheir'', mano ed ''Ergon'', lavoro; ''cheirergon'', colui che lavora con le mani).
{{Vedi anche|Chirurgia antica}}
I chirurghi del mondo classico conoscevano l'arte della sutura che nel corso dell’alto e per
All'antichità appartiene la tecnica di fabbricare corde di vario spessore, ricavandole dalla sotto-mucosa dell'intestino di alcuni animali, da utilizzare negli strumenti musicali o per tendere gli archi. Questo stesso procedimento consentirà di ottenere il [[catgut]], un materiale di sutura che sarà di largo impiego fino ai giorni nostri. Impiego che troverà anche la [[seta]], introdotta da [[Marco Polo]] nel [[XIV Secolo|‘300]], e che si proporrà come filo di eccellenza per la sua capacità tensile e per la sua duttilità.
Saranno questi fili di origine vegetale insieme alle [[minugia|minugie]] animali, ben incerate per renderle scorrevoli, che il chirurgo utilizzerà tenendole infilate in un'asola della sua giacca, per averle pronte sotto mano.</br>
Tutto ciò fino alla fine del XIX secolo, quando con la scoperta dell'[[anestesia]] da parte di [[Horace Wells]] e [[William Green Morton]] e
Così sarà il XX secolo a portare la novità dell'[[Ago (sutura)|ago atraumatico]], della [[sterilizzazione (medicina)|sterilizzazione]] del catgut, dell'impiego del [[nylon]], scoperto nel 1935, e dei fili metallici. Intorno agli anni '70 inizierà la produzione di [[filo (sutura)|monofilamenti]] assorbibili e non assorbibili che finiranno col soppiantare i fili tradizionali come il catgut o il lino, più irritanti e dalla superficie più irregolare.
Con l'avvento di questi fili di ultima generazione e con l'impiego sempre più diffuso delle [[suturatrice meccanica|suturatrici meccaniche]] sembrava che il capitolo delle suture fosse chiuso perché in effetti questi dispositivi erano in grado di soddisfare ogni esigenza anche delle chirurgie più sofisticate. Poi sono apparse le '''colle chirurgiche biocompatibili''' che, sperimentate in diverse situazioni, si sono dimostrate in grado di garantire l'emostasi su parenchimi particolari, quali quello epatico o splenico, ove l'apposizione di punti risulta problematica, di offrire una buona protezione delle suture anastomotiche, di poter sostituisce egregiamente le suture cutanee tradizionali con aghi e fili, certamente più invasive e dolorose.
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