Coronaropatia: differenze tra le versioni
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{{Disclaimer|medico}}
{{Infobox malattia
|ICD9= [http://www.icd9data.com/2012/Volume1/390-459/410-414/default.htm 410-414]
|ICD10= {{ICD10|I20-I|25
|Sinonimo1=Malattia coronarica
|Sinonimo2=
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Per '''coronaropatia''' si intende una qualsiasi alterazione, [[anatomia|anatomica]] o funzionale, delle [[Circolazione coronarica|arterie coronarie]], cioè dei vasi sanguigni che portano sangue al [[miocardio|muscolo cardiaco]].
== Classificazione ed eziologia ==
Le coronaropatie possono essere congenite o acquisite.
Le '''
Le '''coronaropatie acquisite''' sono di solito conseguenti a ostruzione di uno o più rami delle arterie coronarie su base [[aterosclerosi|aterosclerotica]] (causa di gran lunga più frequente) o non aterosclerotica (interessamento coronarico da parte di fenomeni [[embolia|embolici]], da parte di [[infiammazione|flogosi]] come nella [[sarcoidosi]] o nel [[lupus eritematoso sistemico|LES]], oppure deposizione di materiali abnormi, quali l'[[amiloide]], sulle pareti dei vasi).
==Epidemiologia==
Le coronaropatie congenite sono un gruppo di affezioni raro, le coronaropatie acquisite rappresentano la principale causa di morte, specialmente nei paesi ad alto tenore di sviluppo, nonché uno dei principali problemi di salute, anche se il tasso di mortalità dei pazienti affetti da CAD (''Coronary Artery Disease'') è in forte diminuzione. Negli [[USA]] ogni anno le coronaropatie uccidono 500 000 persone<ref>Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation Di Susan J. Garrison</ref>. L'incidenza è più alta negli uomini (2:1) che nelle donne.
==Patogenesi==
===Coronaropatie acquisite===
1) Fattori predisponenti non influenzabili sono
* predisposizione familiare
* età
* sesso maschile
2) Fattori di rischio di primo ordine
* [[dislipidemia]], in particolar modo un aumento del [[colesterolo]] totale e [[Low Density Lipoprotein|LDL]], un aumento dei [[ipertrigliceridemia|trigliceridi]] e una diminuzione nei livelli di [[HDLemia]].
* [[ipertensione arteriosa sistemica]]
* [[diabete mellito]]
* [[sindrome metabolica]]: [[bulimia]], resistenza all'[[insulina]],
* [[tabagismo]]
3) Fattori di rischio di secondo ordine
* aumento della [[lipoproteina a|lipoproteina Lp(a)]]
* [[iperfibrinogenemia]] > 300 mg/dl
* [[iperomocisteinemia]] > 12 [[mole|micromol]]/l
* anticorpi antifosfolipina
* sedentarietà
* fattori psicosociali: [[Stress (medicina)|stress]] negativo, stato sociale inferiore, e altro.
Se son presenti due fattori di primo ordine, il rischio di sviluppare una coronaropatia si quadruplica. Se son presenti tre fattori di primo ordine, il rischio aumenta di 10 volte.
Attualmente è in corso di studio una possibile
Nell'infarto al di sotto dei 30 anni si
* problemi dislipidemici familiari
* [[sindrome anti fosfolipidi]]
* [[ipotiroidismo]] con ipercolesterinemia
* vasculiti.
==Fisiopatologia==
Nel 10% dei casi abbiamo una predominanza destra, nel 10% una predominanza sinistra.▼
Il cuore è vascolarizzato solitamente da due [[arteria|arterie]] principali, in equilibrio di flusso tra loro: l'[[arteria coronaria destra]], che ne ossigena la parete posteriore, e l'[[arteria coronaria sinistra]], da cui si dipartono l'arteria interventricolare anteriore (IVA), che irriga la parete anteriore e gran parte del [[setto interventricolare]], e il ramo circonflesso (CX).
In relazione alla percentuale di stenosi del condotto arteriosa possiamo distinguere▼
▲Nel 10% dei casi abbiamo una predominanza destra, nel 10% una predominanza sinistra. In funzione del numero di vasi interessati dalla stenosi ateromasica, si parlerà di malattia di 1, 2 o 3 vasi.
*Gravità di grado 1: 25-49% di stenosi▼
*Grado 2: 50-74% (stenosi significativa)▼
▲In relazione alla percentuale di stenosi del condotto arteriosa possiamo distinguere 4 ordini di gravità:
*Grado 3: 75-99% (stenosi critica)▼
*Grado 4: 100% occlusione.▼
==Clinica==
La malattia coronarica si manifesta come
*
*
*# [[Angina pectoris|
*# [[Infarto miocardico acuto|
*#
*# [[
*# [[
La manifestazione iniziale di una coronaropatia sintomatica può essere▼
* angor nel 40% dei casi▼
* infarto nel 40%▼
* morte improvvisa nel 20%.▼
* [[Angina pectoris|
** 0: ischemia silente
** I: angor a sforzi massimali
** II: limitazione leggera dell'attività fisica
** III: limitazione severa della normale attività fisica
** IV: angina a riposo
▲La manifestazione iniziale di una coronaropatia può essere
** Forma primaria: la prima insorgenza di angina in un individuo è sempre, per definizione, instabile.▼
▲*angor nel 40% dei casi
** Forma secondaria, detta anche "angor crescendo":▼
▲*infarto nel 40%
**# Angina senza aumento delle [[troponina|troponine]] I e T▼
▲*morte improvvisa nel 20%.
**# Angina con aumento delle [[troponina|troponine]] I e T, ma senza elevazione del tratto [[elettrocardiogramma|elettrocardiografico]] ST (Angor NST)▼
**# [[Infarto del miocardio|Infarto miocardico]], con modificazioni I/T ed elettrocardiografiche.▼
* Forme particolari▼
▲*[[Angina pectoris|Angor stabile]]<br/>Crisi anginosa riproducibile a sforzi determinati e che risponde bene alla sospensione dell'attività o a derivati [[nitrati]].<br/>La [[Canadian Cardiovascular Society]] (CCS) individua cinque stadi<br/>0: ischemia silente<br/>I: angor a sforzi massimali<br/>II: limitazione leggera dell'attività fisica<br/>III: limitazione severa della normale attività fisica<br/>IV: angina a riposo
** [[Angina di Prinzmetal]]
▲*[[Angina instabile|Angor instabile]] o sindrome pre-infartuale {{ICD10|I|20||i|20}}
** ''Walking through Angina'', dolore allo sforzo che sparisce col prosieguo dello stesso.▼
▲**Forma primaria: la prima insorgenza di angina in un individuo è sempre, per definizione, instabile.
** Angor da decubito: forma che sopravviene durante il sonno, da differenziare con l'[[artrosi]] vertebrale mediante l'[[Holter]].▼
▲**Forma secondaria, detta anche "angor crescendo":
▲#Angina senza aumento delle [[troponina|troponine]] I e T
▲#Angina con aumento delle [[troponina|troponine]] I e T, ma senza elevazione del tratto [[elettrocardiogramma|elettrocardiografico]] ST (Angor NST)
▲#[[Infarto del miocardio|Infarto miocardico]], con modificazioni I/T ed elettrocardiografiche.
▲*Forme particolari
▲**[[Angina di Prinzmetal]] {{ICD10|I|20.1||i|20.1}}: caratterizzato da [[sopraslivellamento ST]] transitorio da spasmo coronarico, senza squilibri elettrolitici. Presenta un rischio infartuale aumentato.
▲**''Walking through Angina'', dolore allo sforzo che sparisce col prosieguo dello stesso.
▲**Angor da decubito: forma che sopravviene durante il sonno, da differenziare con l'[[artrosi]] vertebrale mediante l'[[Holter]].
==Diagnosi==
La diagnosi è eminentemente clinico-anamnestica, per il dolore toracico caratteristico, ma l'assenza di dolore non esclude la diagnosi, poiché più del 50% delle crisi ischemiche sono asintomatiche. L'
L'[[Holter]],
L'ECG sotto sforzo ([[ergometria]]) risulta avere buone [[specificità]] e [[Sensibilità (fisica)|sensibilità]]. La specificità risulta essere dell'80%. Più forte è lo sforzo e più numerose sono le stenosi coronariche, più sensibile è l'esame. Nella malattia a 1 vaso la sensibilità è del 60%, a 2 vasi è del 70%, a 3 vasi dell'80%.
▲L'ECG sotto sforzo ([[ergometria]]) risulta avere buone [[specificità]] e [[Sensibilità (fisica)|sensibilità]]. La specificità risulta essere dell'80%. Più forte è lo sforzo e più numerose sono le stenosi coronariche, più sensibile è l'esame. Nella malattia a 1 vaso la sensibilità è del 60%, a 2 vasi è del 70%, a 3 vasi dell'80%.<br>
[[falso negativo|Falsi negativi]] si hanno in caso di mancato raggiungimento dello sforzo massimale (calcolato come 220-età, mentre lo sforzo sottomassimale è 200-l'età). [[falso positivo|Falsi positivi]] si hanno spesso con gli [[ipertensione arteriosa sistemica|ipertesi]]: in questo caso avremo [[sottoslivellamento ST]] senza lesioni coronariche.
La cosiddetta [[sindrome Q]] presenta pazienti con angor e risultati ergometrici positivi, ma coronarografia normale. È più frequente nelle donne.
Tipico dell'angor è il [[sottoslivellamento ST]] di almeno 0,1 mV nelle
▲Tipico dell'angor è il [[sottoslivellamento ST]] di almeno 0,1 mV nelle [[derivazione elettrocardiografica|derivazioni periferiche]] e almeno 0,2 mV in quelle precordiali.<br>
Nell'angina di Prinzmetal si rileva invece un [[sopraslivellamento ST|sopraslivellamento del tratto ST]].
Rischi di un ECG da sforzo capitano in 1-2 casi su 10.000 e si tratta prevalentemente di [[fibrillazione ventricolare]]
Controindicazioni sono l'angina instabile, la stenosi del tronco comune, l'[[insufficienza cardiaca]] manifesta, l'[[aneurisma aortico]] manifesto, l'[[ipertensione arteriosa sistemica]] mal controllata (diastolica <115 mmHg), [[aritmia|aritmie]] mal controllate.
Una prova sotto sforzo è consigliata in soggetti asintomatici oltre i 40 anni in caso di presenza di più fattori di rischio.
==Terapia chirurgica==
Gli interventi chirurgici sono divisi in due gruppi, a seconda che si utilizzi o meno in circolo coronarico (chirurgia indiretta e chirurgia diretta). Nuove tendenze sono rivolte verso due obiettivi: minimizzare l'accesso chirurgico (chirurgia miniinvasiva) in cui l'accesso non avviene più attraverso una toracotomia mediana e associare la CEC alla chirurgia miniinvasiva con cannulazione periferica e clampaggio aortico tramite [[PTCA|palloncino]] endovascolare in aorta ascendente.
===Chirurgia coronarica indiretta===
Gli interventi di chirurgia coronarica indiretta sfruttano la circolazione sinusale del miocardio (connessione tra cavità cardiache e circolo tradizionale). Sono state messe a punto tecniche chirurgiche raffinate:▼
▲Gli interventi di chirurgia coronarica indiretta sfruttano la circolazione sinusale del miocardio (connessione tra cavità cardiache e circolo tradizionale). Sono state messe a punto tecniche chirurgiche raffinate:
* '''Tecnica di Vineberg'''. Viene utilizzata l'arteria mammaria interna, inserita nello spessore del muscolo ventricolare sinistro. L'arteria mammaria, dopo essere stata isolata, viene inserita nello spessore della parete anteriore e laterale del ventricolo sinistro come in un tunnel. In questo modo il sangue, fuoriuscendo dalla mammaria, può entrare nelle collaterali beanti delle coronarie. Il flusso sanguigno si può così spandere nello spessore del ventricolo e, anziché creare un ematoma (come si verificherebbe in qualsiasi muscolo striato), viene drenato dal circolo sinusale che con il tempo apre connessioni con il circolo coronarico nativo.▼
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===Chirurgia coronarica diretta===
Costituiscono gli interventi più importanti, che hanno determinato il boom della chirurgia cardiaca, e sono rivolti al riutilizzo dell'albero coronarico nativo (interventricolare anteriore e coronaria di destra). Si tratta di interventi di by-pass, cioè un tratto di vaso sano viene anastomizzato con la coronaria stenotica a valle del restringimento.
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==Collegamenti esterni==
[http://www.malattiacoronarica.com/ malattia coronarica] Informazioni per i pazienti che ne soffrono▼
▲* [http://www.malattiacoronarica.com/
{{Portale|Medicina}}▼
[[Categoria:Malattie dell'apparato cardiocircolatorio]]
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