|
== Terapia delle intossicazioni acute e croniche ==
L'intossicazione acuta è di esclusiva competenza medica e va trattata in [[rianimazione]], come anche le complicanze eventuali; quella cronica richiede assolutamente, per avere successo, la ferma e costante volontà del tossicomane a collaborare, e inizia con lo "svezzamento", o graduale con sostitutivi ([[metadone]] e altri agonisti o antagonisti della morfina) o brusco con sedativi e [[Psicofarmaco#Benzodiazepine|benzodiazepine]], [[clonidina]], [[doxepina]], antidolorifici e [[Psicofarmaco#Antidepressivi|antidepressivi]]. A questa segue una [[psicoterapia]] della durata di almeno due anni, individuale o di gruppo, coadiuvata dalla somministrazione di [[naltrexone]] che evita ricadute casuali bloccando l'effetto piacevole della droga. Sembra che tali terapie siano più efficaci se svolte in particolari comunità residenziali. Si inizia contemporaneamente a preparare il ritorno del paziente nella vita sociale e lavorativa, con corsi professionali, apprendistato o altri metodi di inserimento.
<!--
== Avvertenze ==
''Particolari condizioni patologiche:'' la morfina deve essere somministrata con cautela in pazienti affetti da [[ipotiroidismo]], insufficienza adrenocorticale, [[nefropatia|nefropatie]], [[epatopatia|epatopatie]], [[ipertrofia prostatica]], [[shock]], [[miastenia gravis]], emorragie (effetti ipotensivi), [[stenosi uretrale]], [[morbo di Addison]], coliche biliari, sindromi infiammatorie o occlusive intestinali<ref name= Pharmamedix/Morfina > Pharmamedix: Morfina http://www.pharmamedix.com/principiovoce.php?pa=Morfina&vo=Avvertenze</ref>.
''Somministrazione sottocutanea o endovena:'' la potenza relativa fra morfina somministrata per os e per via sottocutanea o endovena è di 1:2 oppure 1:3. Questo significa che 20–30 mg di morfina per os corrispondono a 10 mg di morfina somministrata per via sottocutanea oppure per via endovena. Con la somministrazione sottocutanea, la biodisponibilità della morfina aumenta fino all’80%, evitando il metabolismo epatico di primo passaggio. Nel trattamento del dolore oncologico, la via di somministrazione sottocutanea rappresenta la prima alternativa alla somministrazione orale. La somministrazione intramuscolare presenta alcune criticità quali una maggiore dolorabilità e un assorbimento più variabile, dipendente dal muscolo utilizzato. La somministrazione endovena potrebbe essere indicata invece nei pazienti con sistemi endovenosi a permanenza, con [[edema]] generalizzato, con [[eritema]] o irritazioni o ascessi sterili dovuti alla somministrazione sottocutanea, con disturbi della coagulazione, con circolazione periferica compromessa<ref name= Pharmamedix/Morfina />.
''Somministrazione spinale (epidurale o intratecale):'' la somministrazione spinale deve essere limitata ai pazienti che non riescono a controllare il dolore in modo ottimale oppure che sviluppano effetti collaterali non tollerabili. La somministrazione di morfina per via [[epidurale]] o intratecale è controindicata in caso di diatesi emorragica, di terapia anticoagulante contemporanea ed entro 2 settimane dalla sospensione del trattamento parenterale con corticosteroidi<ref name= Pharmamedix/Morfina />.
''Somministrazione sublinguale:'' poiché i dati sulla biodisponibilità della morfina sublinguale sono limitati e non univoci, non è possibile prevederne gli effetti sul singolo paziente<ref>Weinberg D.S. et al., 1998, 44, 335</ref><ref>Bell M.D.D. et al., Lancet, 1985, I, 71</ref>.
''Formulazione a rilascio immediato/formulazione a rilascio modificato:'' le due formulazioni di morfina sono sovrapponibili sia come efficacia sia come tollerabilità<ref>Wiffen P.J., McQuay H.J., Cochrane Database Syst. Rev., 2007, 17 (4), CD003868)</ref>.
''Dipendenza:'' nell’uso terapeutico della morfina, la dipendenza psicologica, cioè l’impulso irrefrenabile ad assumere il farmaco, ha un’incidenza molto bassa. In uno studio che ha valutato 11882 pazienti ospedalizzati, trattati con almeno un oppioide a scopo terapeutico, la dipendenza psicologica è stata osservata solo in 4 pazienti<ref>Porter J., Jick H., NEJM, 1980, 302, 123</ref>. La dipendenza fisica, che si manifesta con la comparsa di sintomi di astinenza quando il farmaco viene sospeso, può essere attenuata con la riduzione progressiva del dosaggio della morfina (riduzione del 50% della dose ogni 2-3 giorni fino a sospensione definitiva)<ref name= Pharmamedix/Morfina />.
''Tolleranza:'' la tolleranza agli effetti farmacologici della morfina, impiegata per uso terapeutico, si instaura lentamente ed è limitata, mentre la tolleranza agli effetti collaterali è rapida (5-10 giorni) ad eccezione della stipsi che non si riduce con il progredire del trattamento<ref>Inturrisi C.E. et al., Cancer Pain, 2003, p 111, Cambridge University Press</ref>.
''Sonnolenza:'' la morfina può provocare sonnolenza e confusione mentale soprattutto nei primi giorni di terapia. In questa fase si raccomanda cautela nello svolgimento di attività che richiedono stati di veglia e di coordinazione costanti. Nella maggior parte dei pazienti quando la dose di morfina è stabilizzata gli effetti sulla funzione cognitive sono minimi<ref>Vainio A. et al., Lancet, 1995, 346, 667</ref>.
''Stipsi:'' la [[stipsi]] è uno degli effetti collaterali più frequenti associati alla terapia con morfina e di questi è l’unico che non va incontro a tolleranza con l’uso continuato del farmaco. Le linee guida per il trattamento della stipsi prevedono: 1) impiego iniziale di lassativi di contatto e ammorbidenti delle feci; 2) se la terapia non ha esito positivo, dimezzare le dosi di questi lassativi e aggiungere un lassativo osmotico (suddividere la terapia lassativa in più somministrazioni nell’arco delle 24 ore se compaiono dolori addominali); 3) in caso di esito negativo, associare supposte o clisteri<ref name= Pharmamedix/Morfina />.
''Vomito:'' all’inizio della terapia con morfina circa i 2/3 dei pazienti accusano nausea e vomito. Con il progredire del trattamento insorge tolleranza verso questi effetti collaterali. Se necessario possono essere somministrati antiemetici quali [[ciclizina]], [[metoclopramide]] o [[aloperidolo]]. Se il paziente ha manifestato nausea e/o vomito importante con oppiacei deboli, somministrare l’antiemetico per tutta la durata della terapia con morfina<ref name= Pharmamedix/Morfina />.
''Pazienti con insufficienza renale:'' poiché i [[metaboliti]] della morfina sono escreti per via renale, in caso di ridotta funzionalità renale o disidratazione con riduzione della filtrazione [[glomerulo|glomerulare]] si può avere accumulo che può potenziare la tossicità della morfina. Pertanto nei pazienti con insufficienza renale deve essere monitorata la [[clearance]] della [[creatinina]] ed eventualmente ridotta la dose dell’oppioide<ref name= Pharmamedix/Morfina />.
''Pazienti con tossicodipendenza:'' la somministrazione di narcotici, in pazienti tossicodipendenti, può provocare l’insorgenza di sintomi astinenziali<ref name= Pharmamedix/Morfina />.
''Pazienti oncologici intolleranti a morfina:'' se gli effetti collaterali indotti dalla morfina orale non sono sostenibili, valide alternative terapeutiche sono rappresentate da [[idromorfone]], [[ossicodone]], [[metadone]] e [[fentanyl]] transdermico. Il metadone richiede esperienza nell’uso perché presenta elevata variabilità interindividuale per emivita plasmatica, potenza analgesica relativa e durata d’azione. Il fentanil trasdermico dovrebbe essere riservato ai pazienti con esigenze oppiacee stabili; può rappresentare una valida alternativa alla morfina sottocutanea nei pazienti che non possono assumere morfina per os (Raccomandazioni Associazione Europea Cure Palliative)<ref name= Pharmamedix/Morfina />.
''Ranitidina, benzodiazepine, ciprofloxacina più FANS:'' l’associazione di morfina a questi farmaci richiede cautela. Monitorare eventuali sintomi di tossicità a carico del SNC<ref name= Pharmamedix/Morfina />.
''Test di laboratorio:'' la somministrazione di morfina può determinare un innalzamento dei valori ematici di [[transaminasi]], [[amilasi]], [[bilirubina]]; interferisce con il test di determinazione della [[glicosuria]] (aumento dei livelli urinari di glucosio)<ref name= Pharmamedix/Morfina />.
-->
== Note ==
{{References|auto}}
|
