Versamento pleurico

malattia dell'apparato respiratorio
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Versamento pleurico
Left-sided Pleural Effusion.jpg
Quadro radiografico di massivo versamento pleurico sinistro.
Specialitàpneumologia
Classificazione e risorse esterne (EN)
ICD-9-CM511.9
ICD-10J90 e J91
MeSHD010996
MedlinePlus000086
eMedicine299959

Per versamento pleurico si intende una raccolta di liquido nel cavo pleurico superiore a quella fisiologicamente presente (10-20 ml)[1].

EpidemiologiaModifica

La prevalenza di versamento pleurico negli stati industrializzati è di 320 casi ogni 100.000 abitanti, mentre l'incidenza negli USA è stimata intorno a 1.300.000 nuovi casi per anno[2]. Le malattie che rappresentano più del 90% delle cause di versamento pleurico sono lo scompenso cardiaco, le malattie infettive polmonari, le malattie neoplastiche e l'embolia polmonare[2].

Eziologia e patogenesiModifica

Il versamento pleurico si verifica o per un'aumentata produzione di liquido o per un inadeguato riassorbimento. Moltissime malattie sono in grado di interferire con questi due processi; in particolare si riconoscono 2 grandi gruppi di patologie, in base alla capacità di dare un versamento di tipo essudatizio o trasudatizio (vedi profilo diagnostico)[1].

 
Radiografia del torace che mostra un importante versamento pleurico (A) che occupa più della metà dell'emitorace destro (B).

ClinicaModifica

I segni e i sintomi apprezzabili in corso di versamento pleurico sono strettamente correlati alla patologia di base; in relazione all'entità del versamento, il soggetto mostrerà dispnea, dolore toracico, cianosi, anemia e febbre[3]. I segni apprezzabili all'esame obiettivo sono (nel polmone colpito)[4]:

Un reperto estremamente suggestivo di versamento pleurico è l'ottusità plessica che può comparire anche associata ottusità mobile e declive demarcata dalla linea di Damoiseau-Ellis valutabile con la percussione[4].

 
Liquido pleurico; la torbidità del liquido si associa con la presenza di fibrina, reperto tipico delle forme di polmonite interstiziale.

DiagnosticaModifica

Nel soggetto con un quadro anamnestico ed obiettivo compatibile con il versamento pleurico, l'esame di primo livello è rappresentato dalla radiografia del torace[5] che mostra la presenza di liquido declive e radiopaco nel polmone colpito. La TC è invece un esame di secondo livello utilizzato nei casi in cui si voglia identificare un quadro peculiare o la patologia causale sottostante[5].

Analisi del liquido pleuricoModifica

Una volta raccolto il liquido pleurico attraverso la toracentesi, si deve procedere all'analisi del liquido pleurico, procedura in grado di discriminare tra liquido essudatizio e trasudatizio. Macroscopicamente, si presenta in condizioni normali di colore giallo citrino.

I reperti suggestivi per l'origine essudativa sono i cosiddetti criteri di Light[1]:

  • Rapporto tra le proteine presenti nel liquido pleurico e le proteine sieriche >0,5
  • Rapporto tra LDH del liquido pleurico e LDH sierica >0,6
  • Valore LDH del liquido pleurico superiore di più dei due terzi del limite superiore del range di riferimento dell'LDH sierica o, in termini assoluti, >200 UI.

Nei casi in cui sia ancora dubbia la natura del liquido può essere opportuno valutare il gradiente tra l'albumina sierica e l'albumina nel liquido pleurico; se il gradiente è >1,2 mg/dL si può ragionevolmente ritenere che il liquido sia di origine trasudatizia[1].

Versamenti pleurici trasudatiziModifica

I versamenti pleurici trasudatizi più comuni sono dovuti a Insufficienza cardiaca congestizia, Cirrosi epatica, Embolia polmonare, Sindrome nefrosica.

  • Versamento pleurico di origine cardiaca: Questo tipo di versamento è dovuto al fatto che la parte di liquido in eccesso negli spazi polmonari interstiziali fuoriesce nel cavo pleurico e si deposita nelle zone declivi. Il versamento è quasi sempre bilaterale e di pari dimensioni nei due emitoraci; la diagnosi è supportata dal quadro anamnestico che testimonia la presenza di insufficienza cardiaca. Il versamento tende a risolversi spontaneamente in seguito alla somministrazioni di diuretici.
  • Versamento da cirrosi epatica: Tale versamento si reperta nel 5% dei pazienti con ascite[1]. La patogenesi è innescata, oltreché dalla ipoalbuminemia, dalla comunicazione attraverso piccole lacune diaframmatiche tra peritoneo e pleura (nel qual caso il versamento si chiama idrotorace epatico). Il quadro radiologico mostra tipicamente un interessamento più intenso del emitorace destro accompagnato da una grave dispnea.
  • Versamento da embolia polmonare: Tale versamento può essere sia essudatizio (più frequente[6]) che trasudatizio. Reperti tipici sono la presenza di versamento monolaterale in un soggetto in cui è comparsa dispnea improvvisa e con quadro scintigrafico e radiologico compatibile[5].
  • Versamento da sindrome nefrosica: Tale versamento si riscontra frequentemente nei paziente con grave edema e stato anasarcale. Riscontrare una proteinuria superiore a 3-3,5 g/l con oliguria od altri parametri che orientino verso la patologia renale, unitamente alla presenza di idropericardio e idroperitoneo, sono reperti più che sufficienti per porre diagnosi di stato anasarcale dovuto a sindrome nefrosica[7].
 
Colorazione di Papanicolau del liquido pleurico. Ingrandimento a 400x. Sono visibili istiociti, linfociti e cellule mesoteliali in assenza di reperti citologici atipici.
 
Colorazione di Papanicolau del liquido pleurico. Sono presenti cellule con grande nucleo e cromatina finemente dispersa, scarso citoplasma e margini cellulari sfumati. Il reperto è compatibile con versamento pleurico secondario a carcinoma polmonare a piccole cellule.
Versamenti pleurici essudatiziModifica

I versamenti pleurici essudatizi più comuni sono dovuti a Polmonite batterica (versamento parapneumonico), Neoplasie maligne, Infezioni virali, Embolia polmonare.

ChilotoraceModifica

Un'entità clinico-patologica a sé stante è rappresentata dal chilotorace, spesso dovuto alla rottura del dotto toracico in seguito a tumori, traumi toracici o post chirurgia. In questi casi la concentrazione di trigliceridi nel liquido pleurico è superiore a 110 mg/dl[1].

 
Toracentesi

EmotoraceModifica

Si parla di emotorace quanto l'ematocrito del liquido pleurico è maggiore del 50% rispetto a quello del sangue periferico[1]. Ogni causa in grado di ledere un vaso polmonare o un vaso pleurico può associarsi ad emotorace; frequentemente si riscontra in corso di neoplasie o traumi toracici.

TerapiaModifica

In tutti i casi di scarso versamento pleurico anamnesticamente trasudatizio, la terapia è sintomatologica, associando all'ossigenoterapia la somministrazione di un diuretico[1] (soprattutto nei casi di insufficienza cardiaca); la terapia del versamento pleurico in corso di polmonite batterica è invece basata sull'uso di antibiotici quali le penicilline e le cefalosporine. Nei casi di batteri atipici e resistenti è necessario l'allestimento di un antibiogramma[8]. I versamenti pleurici massivi complicati da gravi quadri sintomatologici (dispnea ingravescente) devono invece essere trattati con la toracocentesi o l'inserimento di un tubo di drenaggio[6]. Nei soggetti con neoplasie in cui il versamento pleurico è recidivante può essere opportuno indurre la pleurodesi attraverso procedure come l'abrasione meccanica o anche talcaggio per via toracoscopica[6] o attraverso infusione di doxiciclina[1].

Galleria d'immaginiModifica

NoteModifica

  1. ^ a b c d e f g h i j k l m Harrison, Principi di Medicina Interna (il manuale - 16ª edizione), New York - Milano, McGraw-Hill, 2006, ISBN 88-386-2459-3.
  2. ^ a b c Casalini, Pneumologia interventistica (1ª edizione), Springer, 2007, ISBN 978-88-470-0555-6.
  3. ^ Dionigi, Basi teoriche e Chirurgia generale - Chirurgia specialistica (4ª edizione), Padova, Elsevier Masson, 2006, ISBN 978-88-299-1654-2.
  4. ^ a b Dioguardi - Sanna, Moderni aspetti di semeiotica medica (5ª edizione), Roma, Società editrice universo, 2006, ISBN 978-88-89548-62-2.
  5. ^ a b c Giorgio Cittadini, Diagnostica per immagini e radioterapia, ECIG, 2008, ISBN 978-88-7544-138-8.
  6. ^ a b c d e f Patterson, Cooper, Deslauriers, Griffith Pearson, Luketich, Pearson's Thoracic and Esophageal Surgery (3ª edizione), Elsevier, 2008, ISBN 978-0-443-06861-4.
  7. ^ a b Claudio Rugarli, Medicina interna sistematica (5ª edizione), Masson, 2005, ISBN 978-88-214-2792-3.
  8. ^ a b c Anna M. Molina Romanzi et al., Malattie infettive dell'apparato respiratorio, in Microbiologia clinica, Ristampa 2004, Torino, UTET, 2002, ISBN 88-7933-251-1.
  9. ^ Patrick R. Murray, ', Picornavirus, in Microbiologia Medica, Quinta, EMSI, 2008, ISBN 978-84-8174-927-4.

BibliografiaModifica

  • Harrison, Principi di Medicina Interna (il manuale - 16ª edizione), New York - Milano, McGraw-Hill, 2006, ISBN 88-386-2459-3.
  • Fraser, Colman, Müller, Paré, Malattie del torace. Diagnostica per immagini e valutazione clinica (3ª edizione), Milano, Elsevier Masson, 2006, ISBN 88-85675-87-5.
  • Patterson, Cooper, Deslauriers, Griffith Pearson, Luketich, Pearson's Thoracic and Esophageal Surgery (3ª edizione), Elsevier, 2008, ISBN 978-0-443-06861-4.
  • Dionigi, Basi teoriche e Chirurgia generale - Chirurgia specialistica (4ª edizione), Padova, Elsevier Masson, 2006, ISBN 978-88-299-1654-2.
  • Casalini, Pneumologia interventistica (1ª edizione), Springer, 2007, ISBN 978-88-470-0555-6.
  • Alberto Oliaro, Manuale di malattie dell'apparato respiratorio. Chirurgia toracica, pneumologia, Minerva medica, 2007, ISBN 978-88-7711-547-8.

Voci correlateModifica

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