Medicina basata sulle evidenze: differenze tra le versioni
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La '''medicina basata sulle evidenze''' (in [[lingua inglese|inglese]] ''Evidence-based medicine'', ''EBM'') è stata definita come "il processo della ricerca, della valutazione e dell'uso sistematici dei risultati della ricerca contemporanea come base per le decisioni cliniche".<ref name="Sackett96">{{Cita pubblicazione |autore=Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS |titolo=Evidence based medicine: what it is and what it isn't |rivista=BMJ |volume=312 |numero=7023 |pp=71–2 |anno=1996 |mese=gennaio|pmid=8555924 |pmc=2349778 |url=http://www.bmj.com/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=8555924}}</ref><ref name="Timmermans2005">{{Cita pubblicazione |autore=Timmermans S, Mauck A |titolo=The promises and pitfalls of evidence-based medicine |rivista=Health Aff (Millwood) |volume=24 |numero=1 |pp=18–28 |anno=2005 |url=http://content.healthaffairs.org/content/24/1/18.long |pmid=15647212 |doi=10.1377/hlthaff.24.1.18 }}</ref>
Trisha Greenhalgh e Anna Donald lo definiscono più precisamente come "l'uso di stime matematiche del rischio di benefici e danni, derivate da ricerche di alta qualità su campioni di popolazione, per informare il processo decisionale clinico nelle fasi di indagine diagnostica o la gestione di singoli pazienti".<ref>Greenhalgh, Trisha. ''How To Read a Paper: The Basics of Evidence-Based Medicine''. Wiley-Blackwell, fourth edition, 2010, p. 1.</ref> Tale concetto è relativo fondamentalmente alla [[letteratura scientifica]] di ambito medico e vuole significare che è possibile basare le proprie decisioni, [[diagnosi|diagnostiche]] e [[terapia|terapeutiche]], sulla valutazione critica dei risultati reperibili appunto dalla letteratura scientifica.
==Storia==
Uno degli studiosi più influenti e determinanti nello sviluppo della medicina basata su prove di efficacia fu [[Józef Dietl]]. Dietl testò l'efficacia del [[salasso]] nella terapia contro la [[polmonite]] mettendo a confronto tre gruppi di pazienti: un primo gruppo venne curato con il [[salasso]], un secondo gruppo venne curato con farmaci [[Emetico|emetici]] (che inducono il [[vomito]]) e un terzo gruppo di controllo non ricevette nessuna cura. I risultati dimostrarono che sia i pazienti curati con il salasso sia quelli curati con il vomito indotto morivano in proporzione maggiore al gruppo di pazienti che non vennero curati affatto.<ref>{{Cita pubblicazione|nome=Sven Ove|cognome=Hansson|data=2014-03-01|titolo=Why and for what are clinical trials the gold standard?|rivista=Scandinavian Journal of Public Health|volume=42|numero=13_suppl|pp=41–48|lingua=en|accesso=2021-08-25|doi=10.1177/1403494813516712|url=https://doi.org/10.1177/1403494813516712}}</ref> Grazie a questo studio, la pratica del salasso fu progressivamente abbandonata dopo migliaia di anni di utilizzo.
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La EBM si fonda sul principio della valutazione dei migliori risultati della ricerca disponibili in quel preciso momento di ricerca scientifica. In pratica ciò significa che ciò che interessa specificatamente la medicina basata su prove di efficacia non è semplicemente ciò che deriva da ricerche, bensì prevalentemente da studi clinici controllati e linee-guida di pratica clinica: dati quindi ottenuti mediante una valutazione critica degli studi esistenti.
La medicina basata sulle prove cerca di valutare la forza delle evidenze dei rischi e benefici dei trattamenti, compresa la mancanza di trattamento, nonché dei test diagnostici. Questo aiuta i medici a prevedere se un trattamento farà più bene che male, e agire di conseguenza nella prescrizione.
== Sistemi di stratificazione dell'evidenza ==
La medicina basata sulle prove di efficacia stratifica vari livelli di prove cliniche. Per esempio la più grande prova per gli interventi terapeutici è composta dalla ''review'' sistematica di studi, in [[doppio cieco]] e controllati con [[Placebo (medicina)|placebo]]. Al contrario, le testimonianze del paziente, i case report e anche le opinioni di esperti hanno scarso valore come prova, per via dell'effetto placebo, per le differenze nell'osservazione e registrazione del caso, per la difficoltà nell'accertare chi sia un esperto, ecc.
Sono stati sviluppati sistemi atti a stratificare l'evidenza come quello sviluppato dalla [[US Preventive Services Task Force]] per quanto concerne le prove sull'efficacia dei trattamenti o dello screening.
* Livello I: Evidenza ottenuta da almeno un trial controllato, ben progettato, con randomizzazione.
* Livello II-1: Evidenza ottenuta da un trial controllato, ben progettato, senza randomizzazione
* Livello II-2: Evidenza ottenuta da un ben progettato ''studio di coorte'' o da studi analitici ''case-control'', preferibilmente da più di un centro o gruppo di ricerca.
* Livello II-3: Evidenza ottenuta da serie multiple di trial con o senza intervento. Sensazionali risultati in trial non controllati, potrebbero anche essere registrati in questo tipo di evidenza.
* Livello III: Opinioni di autorità di rispetto, basate su esperienze cliniche, studi descrittivi o report di comitati di esperti.
Il [[National Health Service]] usa un sistema simile, utilizzando categorie chiamate A, B, C, e D. I livelli mostrati sopra sono adatti solamente per la valutazione di terapie, mentre sono necessari altri sistemi di valutazione per valutare l'accuratezza diagnostica, la storia naturale e la prognosi di una malattia. Per esempio, l'Oxford Centre for Evidence-based Medicine suggerisce livelli di evidenza (LOE) in accordo al progetto dello studio e un approccio critico per la prevenzione, diagnosi, prognosi, terapia ed effetti avversi degli studi.<ref name="OxfordCentreLevels">{{Cita web|url=http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025|titolo=Oxford Centre for Evidence-based Medicine|accesso=26 gennaio 2012|urlarchivio=https://web.archive.org/web/20200612020430/https://www.cebm.net/2009/06/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009/|dataarchivio=12 giugno 2020|urlmorto=sì}}</ref>
* Livello A: trial clinici randomizzati, studi di coorte, tutto o nulla, ''studi di coorte'', protocolli decisionali validati in popolazioni differenti.
* Livello B: Coerenti Studi retrospettivi, Studi di Coorte esploratori, Studi Ecologici, Studi di valutazione osservazionale degli esiti, studi caso-controllo; o estrapolazioni da studi di livello A.
* Livello C: ''Studi di serie di casi'' o estrapolazioni da studi di livello B.
* Livello D: Opinioni di esperti senza esplicita valutazione critica, o basate sulla fisiologia su ricerca fatta in laboratori controllati usando soggetti non umani.
=== Categorie di raccomandazioni ===
Nelle linee guida si raccomanda di valutare per ciascuna terapia il rapporto rischio/beneficio della terapia e il livello di evidenza di questo dato.
La US Preventive Services Task Force usa questa classificazione basata sulla forza dell'evidenza e sul benefit netto (al beneficio viene sottratto il danno):<ref>{{Cita web|url=http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/ratings.htm|titolo=Task Force Ratings|accesso=24 settembre 2007}}</ref>
* Livello A: Come premessa devono essere utilizzati solo pazienti eleggibili. Una buona evidenza scientifica suggerisce che i benefici della terapia sostanzialmente siano maggiori dei rischi potenziali. I medici dovrebbero discuterne con i pazienti che ne possono trarre beneficio.
* Livello B: Una minima ed equa evidenza scientifica suggerisce che i benefici della terapia sostanzialmente siano maggiori dei rischi potenziali. I medici dovrebbero discuterne con i pazienti che ne possono trarre beneficio.
* Livello C: Una minima ed equa evidenza scientifica suggerisce che vi siano dei benefici derivanti dalla terapia e che i benefici sostanzialmente siano maggiori dei rischi potenziali. I medici non dovrebbero fornire tali terapie a meno di considerazioni individuali.
* Livello D: Una minima ed equa evidenza scientifica suggerisce che i rischi della terapia siano maggiori dei potenziali benefici. I medici non dovrebbero offrirli routinariamente a pazienti asintomatici.
* Livello I: Le evidenze sono insufficienti per raccomandare o sconsigliare il trattamento.
== La Cochrane Library ==
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La prova della qualità può essere valutata in base al tipo di fonte (da [[meta-analisi]] e revisioni sistematiche di studi randomizzati in [[doppio cieco|triplo cieco]] clinici con occultamento di assegnazione e nessun abbandono, all'estremità alta della qualità, fino all'interazione col ''senso comune'' ai valori più bassi di qualità), così come da altri fattori, tra cui validità statistica, rilevanza clinica, e la ''[[peer-review]] acceptance''. Con quest'impostazione della medicina si riconosce che molti aspetti dell'assistenza sanitaria dipendono da fattori individuali come il giudizio di qualità e valore della vita, che sono solo in parte soggetti a quantificarsi con metodi scientifici. L'applicazione dei dati di efficacia dipende quindi dalle circostanze e le preferenze del paziente, e le cure mediche restano soggette a contributi personali, valori politici, filosofici, etici, economici, ed estetici.
== Note ==
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