Terapia intensiva

reparto ospedaliero

La terapia intensiva (in sigla UTI Unità di Terapia Intensiva o anche TI) è un reparto ospedaliero dedicato al monitoraggio e al trattamento intensivistico dei pazienti critici con funzione continuativa svolta 24 ore su 24. Le attività sono rivolte a soggetti affetti da una o più insufficienze d’organo acute, potenzialmente reversibili, tali da comportare pericolo di vita ed rischio di insorgenza di complicanze maggiori, la cui criticità non ne consente l’adeguata gestione in un reparto di degenza ordinaria.[1]

Esempio di stanza da terapia intensiva

I pazienti eleggibili di ricovero in UTI, sono divisi in due grandi categorie[2], ovvero:

È inoltre utile ricordare che la terapia intensiva ospita il coordinatore locale per il prelievo e trapianto d'organo con il compito di assicurare l’immediata comunicazione dei dati relativi il donatore tramite il sistema informativo dei trapianti al Centro regionale o interregionale competente ed al Centro nazionale trapianti al fine di garantire l’assegnazione degli organi in esame per il prelievo.[3]

Classificazione "Levels of Care"[2][4]Modifica

Secondo la classificazione proposta dalla Intensive Care Society nelle linee guida "Guidelines for the provision of Intensive Care Services"[5], vengono riconosciuti tre livelli di cure intensive basati sulle necessità assistenziali dei pazienti.

  • Level of Care I. Rappresenta pazienti che manifestano segni di disfunzione d'organo e richiedono un monitoraggio continuo con un minore supporto farmacologico o correlato all'elettromedicale. Questi pazienti sono a rischio di sviluppare uno o più insufficienze d'organo acute. Sono inclusi i pazienti in via di miglioramento clinico da uno o più insufficienze acute di organi vitali ma le cui condizioni risultano eccessivamente instabili o il carico di lavoro infermieristico è troppo elevato/complesso per essere gestito in un reparto di degenza ordinaria.
  • Level of Care II. Rappresenta i pazienti che richiedono il monitoraggio e il supporto farmacologico e/o tramite utilizzo di dispositivi elettromedicali (p. es., supporto emodinamico, assistenza respiratoria, terapia sostitutiva renale) di un solo sistema d'organo vitale in grave insufficienza con carattere pericoloso per la vita.
  • Level of Care III. Rappresenta i pazienti con insufficienza d'organo acuta multipla con compromissione delle funzioni vitali (due o più) con necessità di trattamento immediato. Questi pazienti dipendono totalmente dal supporto d'organo farmacologico e tramite elettromedicali come il supporto emodinamico, l'assistenza respiratoria o la terapia sostitutiva renale.

Rapporto infermiere/pazienteModifica

Ad ogni singolo Levels of Care, sono considerati appropriati i seguenti rapporti minimi infermiere/paziente:

Level Of Care Rapporto paziente/infermiere Infermieri Full Time Equivalent per singolo letto
III 1/1 6
II 1/2 3
I 1/3 2

AllocazioneModifica

L'unità operativa è preferibile venga collocata in un ospedale sede di dipartimenti appropriati (ad es. presenza dell'unità traumatologica, chirurgia generale, neurologia, ecc...) per garantire che le esigenze multidisciplinari della medicina intensiva siano soddisfatte. Le strutture chirurgiche, mediche diagnostiche e terapeutiche devono essere rappresentate da consulenti medici, anestesisti, chirurghi e tecnici radiologici che devono essere disponibili 24 ore su 24. Non tutti gli ospedali svilupperanno le proprie strutture di terapia intensiva allo stesso modo, con le stesse competenze, strutture e attrezzature identiche tra loro. Le unità di terapia intensiva devono essere adattate alla regione e all'ospedale in cui operano in termini di dimensioni, personale e tecnologia.[6][7]

DimensioniModifica

Secondo quanto raccomandato, un reparto di terapia intensiva ottimale dovrebbe ospitare almeno 6 letti, con 8-12 letti considerati come numero di unità ottimali.[7][8] Gli ospedali con diverse unità più piccole dovrebbero essere incoraggiati a riorganizzare queste unità in un unico reparto più grande per migliorare l'efficienza. D'altra parte, una terapia intensiva di dimensione più grande può cogliere l'opportunità per creare subunità funzionali separate e specializzate con 6-8 posti letto, condividendo le stesse strutture geografiche, amministrative e di altro tipo. Il coorte dei pazienti in tali subunità può essere basato su specifici processi di cura o divisi per patologia. La dimensione dell'unità è influenzata anche dalla situazione geografica ed economica. Un effetto volume in termini di numero sufficiente di pazienti ricoverati e numero di interventi terapeutici è anche riconosciuto per mantenere la qualità di attività come la fornitura di ventilazione meccanica e terapia renale sostitutiva.[2][9]

PersonaleModifica

Personale medico[2]Modifica

  • Direttore dell'unità operativa. La responsabilità della gestione amministrativa e medica dell'unità è ricoperta da un medico, le cui attività professionali sono dedicate a tempo pieno o almeno il 75% del tempo alla terapia intensiva, che ricopre la carica di direttore della terapia intensiva. Il direttore dell'ICU (ndr Intensive Care Unit) ha la sola responsabilità amministrativa e medica di questa unità e non può ricoprire responsabilità di alto livello in altri dipartimenti o strutture dell'ospedale e dovrebbe preferibilmente trattarsi di uno specialista senior accreditato in medicina intensiva come definito a livello nazionale, di solito con una laurea precedente in anestesiologia, medicina interna o chirurgia e aver avuto un'istruzione formale, una formazione ed esperienza in medicina di terapia intensiva come descritto dalle linee guida European Society of Intensive Care Medicine.[10]
  • Equipe medica. Il direttore dell'unità operativa è assistito da medici con qualifica in medicina intensiva e rianimazione. Il numero di personale richiesto sarà calcolato in base al numero di posti letto nell'unità, al numero di turni giornalieri, al tasso di occupazione desiderato, alla manodopera extra per ferie e malattie, al numero di giorni di lavoro settimanale di ciascun professionista e al livello di assistenza e in funzione del carico di lavoro clinico, di ricerca e di insegnamento. È stato dimostrato che turni di lavoro estesi hanno un impatto negativo sulla sicurezza dei pazienti e del personale medico.[11][12][13] Il numero di medici equivalenti a tempo pieno (FTE) qualificati in medicina intensiva per 6-8 letti di terapia intensiva può essere calcolato (secondo le direttive europee sull'orario di lavoro) con il formula prevista al paragrafo 9 del MES.[14] Un medico esperto certificato in medicina intensiva è in servizio e disponibile su richiesta con breve preavviso in ospedale durante le "ore di riposo". L'equipe medica regolare utilizza tecniche all'avanguardia e possono consultare specialisti in diverse discipline mediche, chirurgiche o diagnostiche quando necessario il supporto multidisciplinare. Il personale medico ordinario ha il compito di coordinare il medico curante e di consultare le specialità mediche. I membri del personale dell'ICU si assumono le responsabilità mediche e amministrative dell'assistenza ai pazienti ricoverati nell'unità, definiscono i criteri di ammissione e dimissione e si assumono la responsabilità dei protocolli diagnostici e terapeutici per standardizzare l'assistenza. Un compito importante del personale medico nei centri di formazione è supervisionare e istruire i medici in formazione. A tal fine vengono organizzati turni quotidiani formali per fornire informazioni e pianificare la terapia.
  • Specializzandi e tirocinanti medici. I tirocinanti in specialità mediche e chirurgiche (p. es., anestesiologia, medicina interna, pneumologia, chirurgia) possono, dopo 2 anni di formazione nella loro specialità primaria e nell'ambito della loro specialità, lavorare in una terapia intensiva sotto una supervisione chiaramente definita. A seconda del quadro giuridico vigente nel singolo Paese, questi periodi di formazione dovrebbero avere una durata minima di 6 mesi (in modo ottimale 1 anno) per coloro che intendono qualificarsi in medicina intensiva e di 3 mesi (in modo ottimale 6 mesi) per gli altri. Durante questi periodi di formazione, i tirocinanti sono coinvolti a tempo pieno nelle attività della terapia intensiva. I tirocinanti assicurano la continuità controllata e partecipano ai compiti della terapia intensiva sotto la supervisione di un medico di terapia intensiva qualificato. Il personale regolare ha la responsabilità medica finale. In condizioni ideali, dovrebbe esserci una sovrapposizione nei periodi di formazione per rafforzare le competenze nel gruppo di tirocinanti.[2]

Personale infermieristico[2]Modifica

  • Coordinatore infermieristico. Il personale infermieristico è supervisionato e gestito da un coordinatore dedicato, a tempo pieno, responsabile del funzionamento e della qualità dell'assistenza infermieristica. Il coordinatore dovrebbe avere una vasta esperienza nell'assistenza infermieristica in terapia intensiva e dovrebbe essere supportato da almeno un vice coordinatore in grado di sostituirlo. Garantisce la formazione continua del personale infermieristico e la turnistica di lavoro collegata nonché lavorare in collaborazione con il direttore sanitario dell'unità operativa definendo in sinergia le politiche di gestione, i protocolli operativi, le direttive e il supporto all'equipe impiegata.
  • Equipe infermieristica. Gli infermieri di terapia intensiva sono personale infermieristico abilitato e formato in medicina intensiva e d'urgenza. Dovrebbe essere disponibile un programma specifico per assicurare un minimo di competenze tra il personale infermieristico.[15][16] Un'infermiere esperto (coordinatore o infermiere dedicato) è il responsabile dell'istruzione e della valutazione delle competenze degli infermieri dell'unità operativa. Nel prossimo futuro dovrebbe essere disponibile un curriculum specifico per gli infermieri di terapia intensiva. Oltre alle competenze cliniche, alcuni infermieri possono sviluppare competenze specifiche (ad es. gestione delle risorse umane, attrezzature, ricerca, insegnamento e ricerca clinica). Sono garantite sulla base dell'unità operativa riunioni complete del personale impiegato, allo scopo di discutere dei casi difficili e affrontare questioni etiche, presentare nuove attrezzature, discutere i protocolli, condividere informazioni e discutere l'organizzazione dell'unità e fornire formazione continua. Il numero di infermieri di terapia intensiva necessari per fornire cure e osservazioni adeguate è calcolato in base ai livelli di cura (Level of Care) in terapia intensiva.[17][18]
  • Infermieri in formazione e tirocinanti. Gli infermieri in formazione specialistica per terapia intensiva e infermieristica di emergenza devono essere formati in terapia intensiva sotto la supervisione di personale addetto alla formazione o tutor clinici. Non dovrebbero essere visti come sostituti del personale infermieristico regolare di terapia intensiva, ma possono essere assegnati gradualmente alla cura dei pazienti in base al loro effettivo livello di formazione.

Personale complementare[2][19]Modifica

  • Fisioterapista. Un fisioterapista con formazione dedicata ed esperienza nella gestione ed assistenza in pazienti critici dovrebbe essere disponibile ogni cinque letti per l'assistenza di Livello III su base 7 giorni/settimana.
  • Tecnici di manutenzione. Tecnici per la manutenzione, la riparazione e la calibrazione dell'attrezzatura tecnica e impinatistica utilizzata all'interno dell'unità operativa. La squadra manutenzione tecnica può essere condivisa con altri reparti dell'ospedale ma è necessario organizzare una disponibilità 24 ore su 24 con priorità per la terapia intensiva.
  • Tecnico di radiologia. Tecnico con disponibilità 24 ore su 24 per l'interpretazione e la realizzazione dell'imaging medico.
  • Dietista. Dovrebbe essere reperibile durante il normale orario di lavoro.
  • Logopedista. Dovrebbe essere disponibile per la consultazione durante il normale orario di lavoro.
  • Psicologo. Dovrebbe essere disponibile per la consultazione durante il normale orario di lavoro.
  • Terapista occupazionale. Dovrebbe essere disponibile per la consultazione durante il normale orario di lavoro.
  • Farmacista clinico. Dovrebbe essere disponibile per la consultazione durante il normale orario di lavoro. Una sufficiente collaborazione con la farmacia è di particolare importanza per quanto riguarda la sicurezza farmacologica del paziente, la gestione e preparazione dei farmaci impiegati e gesione delle scorte.
  • Personale amministrativo. È necessaria la presenza di un ufficio con funzioni di segretaria medica ogni 12 posti letto di terapia intensiva. Le attività di base sono la gestione amministrativa del paziente, lo scambio di comunicazioni esterne e interne e la digitazione di referti e documenti. Una segretaria ogni 6 letti può essere desiderabile se è coinvolta anche nell'organizzazione di diari di laboratorio e cartelle cliniche. Un altro approccio consiste nel calcolare il numero di assistenti di segreteria medica come un FTE ogni 500-700 ricoveri.
  • Personale addetto alla pulizia. Un gruppo specializzato di personale addetto alle pulizie con competenze specifiche in ambiente di terapia intensiva dovrebbe essere disponibile e dedicato. Dovrebbero avere familiarità con il controllo delle infezioni nosocomiali, l'applicazione dei protocolli di prevenzione e i rischi delle apparecchiature mediche. La pulizia e la disinfezione delle aree dei pazienti vengono eseguite sotto la supervisione dell'infermiere con un registro ove annotare lo stato di pulizia. Dovrebbero inoltre essere forniti aggiornamenti regolari per garantire che i protocolli di pulizia riflettano le migliori pratiche attuali.

StoriaModifica

 
Infermiera ICU dell'esercito americano che assiste un paziente a Baghdad, Iraq

Nel 1854, l'infermiera Florence Nightingale partì per la guerra di Crimea, dove veniva utilizzato il triage per stabilire la priorità di trattamento dei soldati feriti in base alla loro gravità. Le esperienze di guerra aiutarono la Nightingale a comprendere l'importanza delle condizioni sanitarie negli ospedali, una componente fondamentale delle moderne terapie intensive.

Nel 1950, l'anestesista Peter Safar stabilì il concetto di "Supporto Avanzato della Vita" per mantenere i pazienti sedati e ventilati in un ambiente di terapia intensiva. Safar è considerato il primo operatore di terapia intensiva in medicina. Safar è anche considerato l'inventore della rianimazione cardiopolmonare.[20]

In risposta ad una epidemia di poliomielite (dove si rendeva necessaria la sorveglianza e la ventilazione costante per molti pazienti), Bjørn Ibsen Aage istituì il primo reparto di terapia intensiva a Copenaghen nel 1953.[21][22] La prima applicazione di questa idea negli Stati Uniti arrivò nel 1955 dal Dr. William Mosenthal, chirurgo presso il Dartmouth-Hitchcock Medical Center.[23] Nel 1960 venne riconosciuta l'importanza delle aritmie cardiache come fonte di morbilità e mortalità degli infarti del miocardio. Questo ha portato alla pratica di routine del monitoraggio cardiaco nell'unità di terapia intensiva, soprattutto in pazienti cardiopatici.

Organizzazione italianaModifica

 
I pazienti in terapia intensiva necessitano spesso di ventilazione meccanica se hanno perso la capacità di respirare normalmente.

Secondo la normativa italiana i locali e gli spazi devono essere correlati alla tipologia e al volume delle attività erogate. La dotazione minima ambientale è la seguente:

  • Degenze dotate di spazio tale da consentire agevoli manovre assistenziali sui quattro lati del letto di degenza;
  • Locale per isolamento pazienti infetti dotato di zona filtro;
  • Locale medici e infermieri;
  • Locale lavoro infermieri anche ai fini della preparazione delle terapie infusionali;
  • Spazio adibito ai colloqui con i familiari;
  • Servizi igienici per il personale;
  • Deposito presidi sanitari ed altro materiale pulito;
  • Deposito materiale sporco;

L'unità di terapia intensiva deve disporre dei seguenti impianti:[24]

  • Impianto di condizionamento ambientale che assicuri: una temperatura interna invernale ed estiva compresa tra 20-26 °C, una umidità relativa estiva e invernale compresa tra 40-60%, un ricambio aria (aria esterna senza ricircolo) di 6 vol/h, un filtraggio dell‟aria ad alta efficienza ed una filtrazione assoluta al 99,95% nei locali di isolamento;
  • Area assistenza con una pressione positiva o negativa (+ o - 10 Pa), regolabile in funzione dell'utilizzo (malato immunodepresso o contagioso, rispettivamente);
  • Un impianto di gas medicali (2 prese O2, 2 prese vuoto, 1 presa aria compressa per posto letto), munito di allarme ottico e acustico per segnalazione di variazione di pressione dei gas medicali e/o dei guasti dell‟impianto;
  • Otto prese di forza motrice a posto letto;
  • Prese per apparecchi ad alto assorbimento di corrente;
  • Impianto rilevazione incendi;
  • Un lavabo in ogni stanza di degenza (se strutturata a stanza degenza singola);
  • Un impianto elettrico di continuità per i sistemi di monitoraggio e per le apparecchiature atte al sostegno delle funzioni vitali.

La dotazione tecnologica deve essere correlata alla tipologia e al volume delle attività erogate[25], consiste in:

  • Letto tecnico elettrico con sistemi di articolazione e posizionamento (posizione Trendelenburg/Anti-Trendelenburg), dotato di materasso antidecubito ad aria con sgonfiaggio rapido in caso di CPR
  • Ventilatore polmonare meccanico automatico da rianimazione dotato di diversificate modalità di ventilazione sia per la ventilazione assistita che per il divezzamento, fornito di sistemi di allarme standardizzati per la sicurezza dell’utente
  • Monitor per la rilevazione dei parametri vitali (cardiologici, pressori incruenti e/o cruenti, respiratori compresi capnografia e pulsiossimetria)
  • Sistema di riscaldamento paziente
  • Aspiratori per broncoaspirazione
  • Lampada scialitica o fonte di illuminazione anche per piccoli interventi
  • Diafanoscopio a parete o su carrello (previsto ma oramai in disuso)
  • Frigoriferi separati per la conservazione dei farmaci e emoderivati
  • Carrello di emergenza urgenza dotato di monitor defibrillatore, pace maker esterno e sincronizzatore
  • Emogasanalizzatore ed emossimetro fibrobroncoscopio
  • Sistema di infusione controllato dei farmaci (pompe infusionali a siringa e peristaltiche, pompe di nutrizione parenterale ed enterale)
  • Disponibilità in sede di apparecchiatura per emofiltrazione

In linea generale le unità di terapia intensiva di stati esteri hanno un'organizzazione similare sia pur con varie differenze a livello locale.[26][27]

Esistono terapie intensive specializzate in terapia intensiva neonatale (T.I.N.), cardiologia, neurochirurgia, traumatologia, trapianti.

In tutte le culture mediche europee e nordamericane il termine terapia intensiva equivale a quello di rianimazione o di cure intense.

NoteModifica

  1. ^ Gazzetta Ufficiale. Requisiti strutturali, tecnici ed organizzativi strutture sanitarie. Capitolo: Terapia intesiva e rianimazione, su www.gazzettaufficiale.it. URL consultato il 1º marzo 2022.
  2. ^ a b c d e f g (EN) Andreas Valentin, Patrick Ferdinande e ESICM Working Group on Quality Improvement, Recommendations on basic requirements for intensive care units: structural and organizational aspects, in Intensive Care Medicine, vol. 37, n. 10, 15 settembre 2011, pp. 1575, DOI:10.1007/s00134-011-2300-7. URL consultato il 13 marzo 2022.
  3. ^ La figura del Coordinatore Locale al prelievo nel sistema italiano: ruolo e funzioni. Sante Venettoni, Angelo Ghirardini, Paola Di Ciaccio, Alessandro Nanni Costa. Centro Nazionale per i Trapianti – Istituto Superiore di Sanità - Roma
  4. ^ GOLDHILL, David R. Levels of Critical Care for Adult Patients: Standards and Guidelines. Intensive Care Society, 2002.
  5. ^ "Guidelines for the provision of Intensive Care Services" - Intensive Care society. The Faculty of Intensive Care Medicine. Edition 2. June 2019 (PDF), su rcslt.org.
  6. ^ Etienne Minvielle, Benoît Dervaux e Aurélia Retbi, Culture, organization, and management in intensive care: construction and validation of a multidimensional questionnaire, in Journal of Critical Care, vol. 20, n. 2, 2005-06, pp. 126–138, DOI:10.1016/j.jcrc.2004.12.003. URL consultato il 13 marzo 2022.
  7. ^ a b S. M. Shortell, D. M. Rousseau e R. R. Gillies, Organizational assessment in intensive care units (ICUs): construct development, reliability, and validity of the ICU nurse-physician questionnaire, in Medical Care, vol. 29, n. 8, 1991-08, pp. 709–726, DOI:10.1097/00005650-199108000-00004. URL consultato il 13 marzo 2022.
  8. ^ Guido Bertolini, Carlotta Rossi e Luca Brazzi, The relationship between labour cost per patient and the size of intensive care units: a multicentre prospective study, in Intensive Care Medicine, vol. 29, n. 12, 2003-12, pp. 2307–2311, DOI:10.1007/s00134-003-2019-1. URL consultato il 13 marzo 2022.
  9. ^ P. J. Pronovost, M. W. Jenckes e T. Dorman, Organizational characteristics of intensive care units related to outcomes of abdominal aortic surgery, in JAMA, vol. 281, n. 14, 14 aprile 1999, pp. 1310–1317, DOI:10.1001/jama.281.14.1310. URL consultato il 13 marzo 2022.
  10. ^ Guidelines for training in intensive care medicine. European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 20:80–81
  11. ^ Christopher P. Landrigan, Jeffrey M. Rothschild e John W. Cronin, Effect of reducing interns' work hours on serious medical errors in intensive care units, in The New England Journal of Medicine, vol. 351, n. 18, 28 ottobre 2004, pp. 1838–1848, DOI:10.1056/NEJMoa041406. URL consultato il 13 marzo 2022.
  12. ^ J. Todd Arnedt, Judith Owens e Megan Crouch, Neurobehavioral performance of residents after heavy night call vs after alcohol ingestion, in JAMA, vol. 294, n. 9, 7 settembre 2005, pp. 1025–1033, DOI:10.1001/jama.294.9.1025. URL consultato il 13 marzo 2022.
  13. ^ Laura K. Barger, Brian E. Cade e Najib T. Ayas, Extended work shifts and the risk of motor vehicle crashes among interns, in The New England Journal of Medicine, vol. 352, n. 2, 13 gennaio 2005, pp. 125–134, DOI:10.1056/NEJMoa041401. URL consultato il 13 marzo 2022.
  14. ^ (DE) Dierk Vagts, Ärztliche Personalbedarfsermittlung in der Intensivmedizin - Gratwanderung zwischen Ökonomie und medizinischer Qualität, in AINS - Anästhesiologie · Intensivmedizin · Notfallmedizin · Schmerztherapie, vol. 42, n. 04, 18 gennaio 2008, pp. 306–311, DOI:10.1055/s-2008-1040347. URL consultato il 13 marzo 2022.
  15. ^ Claudia Schmalenberg e Marlene Kramer, Types of intensive care units with the healthiest, most productive work environments, in American Journal of Critical Care: An Official Publication, American Association of Critical-Care Nurses, vol. 16, n. 5, 2007-09, pp. 458–468; quiz 469. URL consultato il 13 marzo 2022.
  16. ^ Ayse P. Gurses e Pascale Carayon, Performance obstacles of intensive care nurses, in Nursing Research, vol. 56, n. 3, 2007-05, pp. 185–194, DOI:10.1097/01.NNR.0000270028.75112.00. URL consultato il 13 marzo 2022.
  17. ^ Marilyn T. Haupt, Carolyn E. Bekes e Richard J. Brilli, Guidelines on critical care services and personnel: Recommendations based on a system of categorization of three levels of care, in Critical Care Medicine, vol. 31, n. 11, 2003-11, pp. 2677–2683, DOI:10.1097/01.CCM.0000094227.89800.93. URL consultato il 13 marzo 2022.
  18. ^ D. Reis Miranda, R. Moreno e G. Iapichino, Nine equivalents of nursing manpower use score (NEMS), in Intensive Care Medicine, vol. 23, n. 7, 1997-07, pp. 760–765, DOI:10.1007/s001340050406. URL consultato il 13 marzo 2022.
  19. ^ National AHP and HCS Critical Care Advisory Group (UK) (2003) Allied Health Professionals (AHP) and Healthcare Scientists (HCS) critical care staffing guidance. A guideline for AHP and HCS Staffing levels.
  20. ^ Peter Safar: Father of Modern Cardiopulmonary Resuscitation (PDF), su ncbi.nlm.nih.gov.
  21. ^ Intensive Care Unit (XML), su ispub.com, Internet Journal of Health. URL consultato il 25 agosto 2007 (archiviato dall'url originale il 10 ottobre 2007).
  22. ^ The Danish anaesthesiologist Björn Ibsen a pioneer of long-term ventilation on the upper airways, Louise Reisner-Sénélar, 2009 [collegamento interrotto], su dl-web.dropbox.com.
  23. ^ Remembering Dr. William Mosenthal: A simple idea from a special surgeon, su dartmed.dartmouth.edu, Dartmouth Medicine. URL consultato il 10 aprile 2007.
  24. ^ D.C.R. n° 616-3149 ALLEGATO 1 REQUISITI MINIMI AUTORIZZATIVI PER L’ESERCIZIO DELLE ATTIVITA’ SANITARIE E SOCIO-SANITARIE (PDF), su sicp.it.
  25. ^ Gazzetta Ufficiale. D.C.R. n° 616 - 3149 Requisiti strutturali, tecnici ed organizzativi strutture sanitarie. Capitolo: Terapia intesiva e rianimazione, su www.gazzettaufficiale.it. URL consultato il 1º marzo 2022.
  26. ^ (EN) Intensive Care NSW, Equipment, su Intensive Care NSW, 4 maggio 2017. URL consultato il 13 marzo 2022.
  27. ^ Critical Care Equipment Checklist, su avantehs.com. URL consultato il 13 marzo 2022.

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