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Placenta accreta

difetto di aderenza della placenta, che può provocare un'emorragia alla donna dopo il parto
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La placenta accreta (conosciuta anche con il nome di placenta aderente) è un difetto di aderenza della placenta, che può provocare un'emorragia alla donna dopo il parto. In questa condizione si verifica un'aderenza anormale della placenta al miometrio (lo strato muscolare della parete uterina). Classicamente sono definiti tre gradi di attaccamento placentare anomalo: la definizione tiene conto della profondità dell'aderenza e dell'invasione degli strati muscolari dell'utero. In tutti i gradi di aderenza anomala la placenta risulta abnormemente aderente all'utero, quindi non si può staccare o si stacca solo in parte. Questo mancato distacco impedisce la costituzione del globo di sicurezza e determina un'emorragia anche di notevole entità.

Placenta accreta
Tipi di placenta accreta
Specialitàostetricia
Classificazione e risorse esterne (EN)
ICD-9-CM667.0
MeSHD010921

Epidemiologia modifica

L'incidenza riportata di placenta accreta è aumentata da un tasso di circa 0,8/1000 parti (negli anni '80) a un tasso di 3/1000 parti (negli ultimi dieci anni). L'incidenza è aumentata con l'aumento di incidenza del parto cesareo (passato da tassi di 1/4027 gravidanze negli anni '70, a 1/2.510 negli anni '80 e infine 1/533 gravidanze nel periodo 1982-2002.[1] Nel 2002, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ha stimato che l'incidenza della malattia è aumentata di 10 volte negli ultimi 50 anni.[2] Il rischio di placenta accreta nei parti successivi ad un taglio cesareo è stato calcolato intorno allo 0,4-0,8%. Per i pazienti con placenta previa, il rischio aumenta in base al numero di precedenti tagli cesarei, con tassi del 3%, 11%, 40%, 61% e 67% per il primo, secondo, terzo, quarto e quinto (o maggiore) numero di tagli cesarei.[3]

Classificazione modifica

  • Placenta accreta: i villi coriali si attaccano al miometrio, piuttosto che essere semplicemente ristretti all'interno della decidua basale.
  • Placenta increta: i villi coriali invadono il miometrio
  • Placenta percreta: i villi coriali invadono il perimetrio (la sierosa uterina)

A causa dell'attaccamento anormale al miometrio, la placenta accreta è associata ad un aumentato rischio di sanguinamento intenso al momento del parto per via vaginale. La necessità di trasfusioni di emazie concentrate e altri emoderivati è frequente; talvolta si rende necessaria la rimozione chirurgica dell'utero (isterectomia) o l'embolizzazione delle arterie uterine[4] per controllare un sanguinamento potenzialmente letale.[5][6]

Fattori di rischio modifica

Un importante fattore di rischio per placenta accreta è la condizione nota come placenta previa in presenza di una cicatrice uterina. La placenta previa è un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di placenta accreta. Ulteriori fattori di rischio noti includono l'età materna, la multiparità (ovvero l'aver già partorito più volte), un pregresso intervento chirurgico all'utero, un pregresso intervento di raschiamento uterino, precedenti cicli di radioterapia all'utero, una precedente procedura di ablazione endometriale, la sindrome di Asherman, leiomiomi uterini, malformazione uterina, disturbi ipertensivi della gravidanza, e il fumo di sigaretta.

La possibilità di sviluppare questa condizione è aumentata dalla presenza di tessuto cicatriziale uterino, dovuta a qualsiasi causa (quindi sindrome di Asherman, ma anche qualsiasi precedente intervento chirurgico sull'utero, in particolare una pregressa operazione di revisione della cavità uterina,[7] la quale viene eseguita in una donna con molte indicazioni, incluso l'aborto spontaneo, l'interruzione di gravidanza, e il controllo di un'emorragia postpartum), miomectomia,[8] o taglio cesareo. Una decidua sottile può essere uno dei fattori che contribuiscono a tale invasione trofoblastica. Alcuni studi suggeriscono che il tasso di incidenza è più alto quando il feto è di sesso femminile.[9] Altri fattori di rischio includono placenta bassa, placenta anteriore, difetti uterini congeniti o acquisiti (come i setti uterini), leiomioma, impianto ectopico di placenta (compresa la gravidanza cornuale).[2][10][11]

Le donne in gravidanza con più di 35 anni di età, che hanno avuto un precedente taglio cesareo e si presentano con una placenta previa sovrastante la cicatrice uterina, hanno una probabilità del 40% di sviluppare una placenta accreta.

Patogenesi modifica

La placenta si attacca in modo anormale, estremamente saldo e profondo alla parete uterina. Si registra un'assenza della decidua basale e sviluppo incompleto dello strato di Nitabuch.[12] Esistono tre forme di placenta accreta, distinguibili in base alla profondità di penetrazione.

Tipo Percentuale Descrizione
Placenta accreta 75–78% La placenta aderisce fortemente al miometrio, ma non penetra in esso. Questa forma della condizione è riscontrabile nei ¾ di tutti i casi.
Placenta increta 17% Si verifica quando la placenta penetra nel miometrio.
Placenta percreta 5–7% La condizione a rischio più elevato, si verifica quando la placenta penetra l'intero miometrio fino alla sierosa uterina (invadendo così l'intera parete uterina). In questa variante la placenta può aderire ad altri organi come il retto o la vescica urinaria.

Diagnosi modifica

La diagnosi prenatale di placenta accreta può essere effettuata ricorrendo all'ecografia ostetrica, in genere nel secondo o terzo trimestre.[13] I risultati ecografici che possono essere indicativi di placenta accreta includono:

  1. Perdita della normale zona retroplacentare ipoecogena
  2. Molteplici lacune vascolari (spazi vascolari irregolari) all'interno della placenta, che le conferiscono un aspetto di "formaggio svizzero"
  3. Vasi sanguigni o tessuto placentare che mettono in comunicazione il margine placentare uterino, l'interfaccia miometrio-vescica o che attraversano la sierosa uterina
  4. Spessore del miometrio retroplacentare < 1 mm
  5. Numerosi vasi coerenti con la condizione, visualizzabili in 3 dimensioni con tecnica doppler, in vista basale

Sfortunatamente la diagnosi non è facile e risente molto dell'esperienza dell'esaminatore.[14] Nei casi dubbi è possibile ricorrere alla tecnica della risonanza magnetica nucleare (RMN) pelvica, che per questo disturbo presenta una sensibilità e specificità molto buone.[15]

Sebbene siano stati riportati casi clinici isolati di placenta accreta diagnosticata anche nel primo trimestre di gravidanza o in donne con età gestazionale < di 20 settimane, al momento dell'aborto, il valore predittivo dell'ecografia eseguita nel primo trimestre per questa condizione rimane sconosciuto. Le donne con placenta previa o " placenta bassa" che si sovrappongono ad una cicatrice uterina all'inizio della gravidanza dovrebbero essere sottoposte ad un follow-up di diagnostica per immagini nel terzo trimestre di gravidanza, con una particolare attenzione alla potenziale presenza di placenta accreta.

Complicanze modifica

L'esatta incidenza della mortalità materna correlata alla placenta accreta e alle sue complicanze è sconosciuta, ma è certamente significativa,[16] specialmente se è coinvolta la vescica.[17]

Trattamento modifica

Il trattamento, se la placenta accreta viene diagnosticata prima della nascita, può essere eseguito tramite taglio cesareo e isterectomia addominale.[18][19] L'ossitocina e gli antibiotici sono usati per la gestione post-chirurgica.[20] Quando c'è una placenta parzialmente separata associata a una placenta accreta focale, l'opzione migliore è la rimozione della placenta. Se è importante salvare l'utero della donna (per possibili future gravidanze), allora la resezione intorno alla placenta può avere successo. Il trattamento conservativo mira a risparmiare l'utero: questa opzione tuttavia è possibile solo in assenza di emorragia acuta e può non avere lo stesso tasso di successo, oltre a presentare un rischio maggiore di complicanze. Le diverse tecniche includono:

  • Il lasciare la placenta nell'utero ed eseguire un curettage dell'utero. Il metotrexato può essere utilizzato ad alte dosi per facilitare il riassorbimento della placenta.[20]
  • Eseguire una cateterizzazione intrauterina con palloncino, mirando a comprimere i vasi sanguigni
  • Embolizzazione dei vasi pelvici
  • Legatura dell'arteria iliaca interna
  • Legatura bilaterale dell'arteria uterina

Nei casi in cui vi è invasione di tessuto placentare e dei vasi sanguigni nella vescica, la condizione è trattata in modo simile alla gravidanza addominale, avendo cura di evitare la rimozione manuale della placenta. Tuttavia in questo caso può essere eventualmente richiesta l'isterectomia e/o la cistectomia parziale.[12] Se la paziente decide di proseguire la gravidanza fino al parto vaginale, è necessario preparare quantità adeguate di eritrociti concentrati ed emoderivati per eseguire le trasfusioni, allertando l'anestesista e l'unità di terapia intensiva.[21]

Note modifica

  1. ^ Committee on Obstetric Practice, Placenta Accreta, su American College of Obstetricians and Gynecologists. URL consultato il 22 maggio 2018 (archiviato dall'url originale il 23 novembre 2016).
  2. ^ a b ACOG Committee opinion. Number 266, January 2002 : placenta accreta, in Obstetrics and Gynecology, vol. 99, n. 1, gennaio 2002, pp. 169–70, PMID 11777527.
  3. ^ Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ, Spong CY, Thom EA, Moawad AH, Caritis SN, Harper M, Wapner RJ, Sorokin Y, Miodovnik M, Carpenter M, Peaceman AM, O'Sullivan MJ, Sibai B, Langer O, Thorp JM, Ramin SM, Mercer BM, Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries, in Obstetrics and Gynecology, vol. 107, n. 6, giugno 2006, pp. 1226–32, DOI:10.1097/01.AOG.0000219750.79480.84, PMID 16738145.
  4. ^ Noufaily A, Achou R, Ashram M, Mokbel M, Dabaj E, Snaifer E, et al. Uterine artery embolization for management of placenta accreta, a single-center experience and literature review. Arab J Intervent Radiol 2017;1:37-42.
  5. ^ Smith ZL, Sehgal SS, Van Arsdalen KN, Goldstein IS, Placenta Percreta With Invasion into the Urinary Bladder, in Urol Case Rep, vol. 2, n. 1, gennaio 2014, pp. 31–2, DOI:10.1016/j.eucr.2013.11.010, PMC 4733000, PMID 26955539.
  6. ^ Abbas F, Talati J, Wasti S, Akram S, Ghaffar S, Qureshi R, Placenta percreta with bladder invasion as a cause of life threatening hemorrhage, in J. Urol., vol. 164, n. 4, ottobre 2000, pp. 1270–4, PMID 10992378.
  7. ^ Capella-Allouc S, Morsad F, Rongières-Bertrand C, Taylor S, Fernandez H, Hysteroscopic treatment of severe Asherman's syndrome and subsequent fertility, in Hum. Reprod., vol. 14, n. 5, maggio 1999, pp. 1230–3, PMID 10325268.
  8. ^ Al-Serehi A, Mhoyan A, Brown M, Benirschke K, Hull A, Pretorius DH, Placenta accreta: an association with fibroids and Asherman syndrome, in J Ultrasound Med, vol. 27, n. 11, novembre 2008, pp. 1623–8, PMID 18946102. URL consultato il 21 maggio 2018.
  9. ^ Placenta Accreta, su americanpregnancy.org. URL consultato il 21 maggio 2018 (archiviato dall'url originale il 16 gennaio 2006).
  10. ^ Shimonovitz S, Hurwitz A, Dushnik M, Anteby E, Geva-Eldar T, Yagel S, Developmental regulation of the expression of 72 and 92 kd type IV collagenases in human trophoblasts: a possible mechanism for control of trophoblast invasion, in American Journal of Obstetrics and Gynecology, vol. 171, n. 3, settembre 1994, pp. 832–8, PMID 7522400.
  11. ^ a cura di Sir Sabaratnam Arulkumaran; edito da Richard Warren, Best practice in labour and delivery, 1ª edizione, 3^ ristampa., Cambridge, Cambridge University Press, 2009, pp.  108, su archive.org.,146, ISBN 978-0-521-72068-7.
  12. ^ a b Steven G. Gabbe, Jennifer R. Niebyl, Joe Leigh Simpson, Obstetrics: normal and problem pregnancies, 4ª edizione., New York, NY [u.a.], Churchill Livingstone, 2002, pp.  519, su archive.org., ISBN 978-0-443-06572-9.
  13. ^ Silver RM, Branch DW, Placenta Accreta Spectrum, in The New England Journal of Medicine, vol. 378, n. 16, aprile 2018, pp. 1529–1536, DOI:10.1056/NEJMcp1709324, PMID 29669225.
  14. ^ Bowman ZS, Eller AG, Kennedy AM, Richards DS, Winter TC, Woodward PJ, Silver RM, Interobserver variability of sonography for prediction of placenta accreta, in Journal of Ultrasound in Medicine : Official Journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine, vol. 33, n. 12, dicembre 2014, pp. 2153–8, DOI:10.7863/ultra.33.12.2153, PMID 25425372.
  15. ^ D'Antonio F, Iacovella C, Palacios-Jaraquemada J, Bruno CH, Manzoli L, Bhide A, Prenatal identification of invasive placentation using magnetic resonance imaging: systematic review and meta-analysis, in Ultrasound in Obstetrics & Gynecology : the Official Journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, vol. 44, n. 1, luglio 2014, pp. 8–16, DOI:10.1002/uog.13327, PMID 24515654.
  16. ^ Selman AE, Caesarean hysterectomy for placenta praevia/accreta using an approach via the pouch of Douglas, in BJOG : an International Journal of Obstetrics and Gynaecology, vol. 123, n. 5, aprile 2016, pp. 815–9, DOI:10.1111/1471-0528.13762, PMC 5064651, PMID 26642997.
  17. ^ Washecka R, Behling A, Urologic complications of placenta percreta invading the urinary bladder: a case report and review of the literature, in Hawaii Medical Journal, vol. 61, n. 4, aprile 2002, pp. 66–9, PMID 12050959.
  18. ^ data Gennaio 2011 Johnston TA, Paterson-Brown S, Placenta Praevia, Placenta Praevia Accreta and Vasa Praevia: Diagnosis and Management, Green-top Guideline No. 27, Royal College of Obstetricians and Gynecologists.
  19. ^ Oyelese Y, Smulian JC, Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa, in Obstet Gynecol, vol. 107, n. 4, aprile 2006, pp. 927–41, DOI:10.1097/01.AOG.0000207559.15715.98, PMID 16582134.
  20. ^ a b Turrentine John E., Clinical protocols in obstetrics and gynecology, 3ª edizione, London, Informa Healthcare, 2008, pp.  286, su archive.org., ISBN 978-0-415-43996-1.
  21. ^ American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG committee opinion. Placenta accreta. Number 266, January 2002., in Int J Gynaecol Obstet, vol. 77, n. 1, aprile 2002, pp. 77–8, PMID 12053897. URL consultato il 22 maggio 2018.

Bibliografia modifica

  • Kenneth J Leveno, Gary F Cunningham, Norman F Gant Steven L. Bloom, Manuale di ostetricia, Milano, Mc Graw Hill, 2004, ISBN 88-386-2987-0.

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