Peste

malattia infettiva
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Peste
Yersinia pestis.jpg
Immagine al microscopio elettronico di una massa di batteri Yersinia pestis
Specialitàinfettivologia
EziologiaYersinia pestis e Yersinia pestis Antiqua
Classificazione e risorse esterne (EN)
MeSHD010930
MedlinePlus000596
eMedicine235627

La peste è una malattia infettiva di origine batterica causata dal bacillo Yersinia pestis. È una zoonosi, il cui bacino è costituito da varie specie di roditori e il cui unico vettore è la pulce dei ratti (Xenopsylla cheopis), che può essere trasmessa anche da uomo a uomo. È una malattia quarantenaria e per il regolamento sanitario internazionale[1] è assoggettata a denuncia internazionale all'OMS, sia per i casi accertati che per quelli sospetti. Dal 2010 al 2015 sono stati riportati 3 248 casi in tutto il mondo, con 584 morti ed è diffusa in tutti i continenti, fatta eccezione per Oceania ed Europa.[2]

Si manifesta sotto forma di tre principali quadri clinici, distinti in base ai diversi apparati dell'organismo in cui si sviluppa l'infezione. La "peste bubbonica" è causata dall'introduzione nell'organismo del bacillo Y. pestis attraverso la cute a seguito del morso di una pulce infetta; il bacillo, solitamente identificato dal sistema immunitario e fagocitato dai leucociti, viene smaltito attraverso il sistema linfatico fino ai linfonodi, dove però resta attivo e continua ad accumularsi moltiplicandosi. Ciò provoca una adenite prossimale, cioè una infiammazione di uno o più linfonodi, solitamente nella zona ascellare o inguinale più prossima alla zona della puntura. I linfonodi colpiti divengono rigonfiamenti dolorosi detti appunto "bubboni"; questi non sono ascessi, bensì edemi: non contengono pus ma sangue e tessuto edematoso-necrotico (in fase di remissione della malattia possono però divenire infetti, cioè purulenti). Quando i linfonodi non sono più in grado di contenere la malattia, il bacillo può diffondersi in tutto l'organismo, dando luogo così alla seconda forma, la "peste setticemica". Si tratta di un quadro clinico molto più grave: il bacillo, trasportato dal flusso sanguigno, raggiunge i principali organi dando luogo a una sepsi diffusa, condizione che, se non curata, può risultare fatale in breve tempo. Il terzo quadro clinico è la variante detta "peste polmonare", estremamente grave, che si caratterizza per la diversa localizzazione in quanto si sviluppa nell'apparato respiratorio; a differenza della forma bubbonica, la peste polmonare è trasmessa per via aerea, e viene contratta respirando particelle di saliva o altri liquidi provenienti da un paziente infetto.[3]

I sintomi della malattia comprendono febbre tra i 38 e i 41 °C, mal di testa, dolori articolari, nausea e vomito, sete, diarrea, tumefazione dei linfonodi e una generale sensazione di malessere. Nelle forme setticemiche e polmonari può verificarsi ipotensione, segni neurologici quali sonnolenza, letargia, delirio, e, nella forma polmonare, dispnea, tanto da conferire al malato un colorito cianotico. La sindrome da coagulazione intravascolare disseminata che può insorgere nella forma setticemica, e che è solitamente la causa del decesso[4][5], ha come sintomo vistoso la ischemia e necrosi delle estremità (dita, piedi o mani), che diventano nere; ciò ha probabilmente contribuito a coniare il nome "peste nera" per indicare la pandemia esplosa in Europa a metà del XIV secolo.

Se identificata tempestivamente, un pronto e corretto trattamento mediante la somministrazione di antibiotici può portare, nella maggioranza dei casi, ad una prognosi positiva. La diagnosi può avvenire con certezza a seguito dell'identificazione del batterio in coltura da campioni biologici prelevati dal paziente; nella pratica non c'è il tempo di attendere una indagine biologica, ci si affida a informazioni epidemiologiche sul contesto in cui si verifica l'infezione, e in presenza di sospetta diagnosi di peste si applica il protocollo terapeutico.[3]

Origine del nomeModifica

Il termine pestilenza o peste (dal latino pestis, "distruzione, grande malattia") nell'Alto Medioevo, a causa delle limitate conoscenze scientifiche, era usato genericamente per indicare vari fenomeni epidemici caratterizzati da alta mortalità, come il colera, il morbillo o il vaiolo. Spesso ci si riferiva alla pandemia come febris pestilentialis, infirmitas pestifera, morbus pestiferus, morbus pestilentialis, mortalistas pestis o semplicemente pestilentia.[6]

La prima epidemia storicamente attribuibile con certezza a Yersinia pestis fu la Peste di Giustiniano, che esplose a Costantinopoli verso la metà del VI secolo d.C. e si diffuse in Europa. Per quanto riguarda la pandemia del XIV secolo, l'espressione peste nera nacque dall'osservazione che nel Trecento si poté fare dei sintomi che essa provocava sulle persone, ovvero, fra gli altri, la comparsa di macchie scure e livide di origine emorragica che si manifestavano sulla cute e sulle mucose dei malati.[7]

StoriaModifica

 Lo stesso argomento in dettaglio: Pandemie di peste.
 
Diffusione della peste nera del XIV secolo. Alcune aree furono parzialmente risparmiate: ad esempio, a Milano venne imposto un rigido controllo di merci e persone che portò a limitare le perdite a circa il 15% della popolazione,[8] analogamente avvenne intorno alla Polonia[9]

Poiché anticamente il termine "peste" è stato utilizzato per indicare genericamente una "sventura", una "rovina", vi è il dubbio se attribuire molte epidemie del passato allo Yersinia pestis o ad altri agenti patogeni. Per esempio è stato suggerito che la celebre peste di Atene, raccontata da Tucidide e che colpì la città nel 430 a.C., sia stata in realtà un'epidemia di vaiolo. Altre probabilmente potrebbero essere state causate dalla varicella o dal morbillo.[10][11] Più probabile invece il coinvolgimento dello Y. pestis nella cosiddetta peste di Giustiniano che scoppiò nel 541 d.C. a Costantinopoli, la prima pandemia di peste documentata. Raccontata con dovizia di particolari dallo storico Procopio di Cesarea,[12] sembra che sia stata responsabile della morte di circa il 40% della popolazione della capitale bizantina per poi propagarsi, ad ondate, per tutta l'area mediterranea fino al 750 circa, causando dai 50 ai 100 milioni di vittime, arrivando pertanto ad essere considerata la prima pandemia della storia.[13] Anche il mondo musulmano non fu risparmiato; a partire dall'Egira si conoscono almeno cinque pestilenze: la peste di Shirawayh (627-628), la peste di 'Amwas (638-639), la peste violenta (688-689), la peste delle vergini (706) e la peste dei notabili (716-717).[14]

La pandemia più celebre e devastante fu quella che dilagò intorno alla metà del XIV secolo, nota come peste nera e considerata la seconda dopo quella di Giustiniano. Importata dal nord della Cina attraverso l'Impero mongolo, si diffuse in fasi successive alla Turchia asiatica ed europea per poi raggiungere la Grecia, l'Egitto e la penisola balcanica; nel 1347 si trasmise alla Sicilia e da lì a Genova; nel 1348 la peste nera aveva infettato la Svizzera tranne il cantone dei Grigioni e tutta la penisola italica tranne Milano; particolarmente violenta fu l'epidemia a Firenze, dove Giovanni Boccaccio ne fu testimone e compose il Decameron. Dalla Svizzera si allargò in Francia e in Spagna; nel 1349 raggiunse l'Inghilterra, la Scozia e l'Irlanda;[15] nel 1363, dopo aver infettato tutta l'Europa, i focolai della malattia si ridussero fino a scomparire.[16] Secondo alcuni studi uccise almeno un terzo della popolazione del continente,[17] portandola probabilmente da 45 milioni a 35–37,5 milioni.[18]

 
Rappresentazione della peste bubbonica che colpì Tournai nelle cronache di Gilles Li Muisis (1272-1352), abate del monastero di San Martino dei giusti, conservata nella Biblioteca reale del Belgio

Al termine della grande pandemia della peste nera per la popolazione europea iniziò un periodo di continuo ripresentarsi della malattia con le conseguenti numerose vittime, seppur in misura minore rispetto alla prima ondata. È stato osservato che, tra il 1347 e il 1480, la peste colpì le maggiori città europee ad intervalli di circa 6-12 anni affliggendo, in particolare, i giovani e le fasce più povere della popolazione. A partire dal 1480 la frequenza iniziò a diminuire, attestandosi ad un'epidemia ogni 15-20 anni circa, ma con effetti sulla popolazione non certo minori.[19]

Visto il continuo ripresentarsi dell'epidemia, le autorità cittadine europee, un po' dovunque, adottarono misure per prevenirle o, perlomeno, per limitarne gli effetti. Milano fu una delle prime città a muoversi in tal senso, istituendo un ufficio di sanità permanente nel 1450 e realizzando il lazzaretto di San Gregorio nel 1488, progettato con la possibilità di espandere la propria capienza in caso di epidemia conclamata.[20] Nel 1486 fu la volta di Venezia nell'istituire degli organismi permanenti di controllo, a Firenze si dovette aspettare il 1527.[21] Parigi ne costituì uno nel 1580, ma già da circa 30 anni aveva affrontato il problema con l'emanazione di ordinanze e norme per affrontare le epidemie; a Troyes e a Reims gli uffici di sanità vennero creati, rispettivamente, nel 1517 e nel 1522.[22] Verso la fine del XVI secolo Amsterdam istituì un servizio di rimozione dei rifiuti dalle strade al fine di migliorare le condizioni igieniche nel tentativo di prevenire focolai epidemici, costruì un lazzaretto e decise di porre un medico professionista tra i magistrati che si occupavano della sanità pubblica.[22] A Londra si preferì ancora, in caso di epidemia, la segregazione domiciliare piuttosto del confinamento in un lazzaretto.[23]

 
L'abito del medico della peste in un disegno del 1656

Nonostante l'adozione di tutti questi accorgimenti, la peste continuò a ripresentarsi e a mietere vittime. Notevoli epidemie si registrarono nel territorio milanese nel biennio 1576-1577, a San Cristóbal de La Laguna del 1582, nell'Italia settentrionale nel 1630 (raccontata anche da Alessandro Manzoni nei Promessi Sposi) e a Siviglia tra il 1647 e il 1652. Nel 1661 l'impero ottomano fu pesantemente colpito mentre, tra il 1663 e il 1664 un'epidemia si propagò nella repubblica olandese uccidendo 35 000 persone nella sola Amsterdam.[24] La Grande peste di Londra colpì la capitale britannica tra il 1665 e il 1666, causando la morte di un numero di persone compreso tra i 75 000 e 100 000, vale a dire più di un quinto dell'intera popolazione della città.[25] L'ultima grande epidemia, e una delle più devastanti che abbia afflitto una grande città, fu quella che interessò Marsiglia nel 1720 arrivando ad uccidere quasi il 50% di tutta la popolazione cittadina, a cui si dovettero aggiungere le vittime residenti nelle zone limitrofe.[26]

Una terza pandemia ebbe inizio intorno al 1855 nella provincia cinese di Yunnan per poi diffondersi globalmente verso la fine del secolo.[27] Si stima che tra il 1898 e il 1918 morirono di peste circa 12,5 milioni di indiani.[28] Nel 1894, in occasione della manifestazione dell'epidemia ad Hong Kong il batteriologo franco-svizzero Alexandre Yersin riuscì a scoprire ed isolare il batterio responsabile della malattia, successivamente chiamato Yersinia pestis.[29][30] Nel 1898 Paul-Louis Simond spiegò che tale bacillo si poteva trasmettere attraverso il morso di pulci che si erano infettate dai roditori.[29] Per il resto del XX secolo i focolai della malattia continuarono ma con tassi di mortalità di molto inferiori alle precedenti epidemie, grazie all'introduzione di efficaci misure di sanità pubblica e, a partire dagli anni cinquanta del Novecento, degli antibiotici. Tuttavia, la peste è rimasta come malattia enzootica dei roditori in quasi tutto il mondo ad esclusione dell'Australia.[28]

EpidemiologiaModifica

 
Distribuzione dei casi negli umani e negli animali della peste nel 1998

Spesso la peste viene identificata come una malattia del passato poiché nei secoli è stata responsabile di grandi epidemie, che talvolta hanno raggiunto le dimensioni della pandemia, causando oltre 50 milioni di morti complessivi.[31] Tuttavia, il batterio non è stato ancora debellato e rimane una minaccia con cui molte popolazioni del mondo, e in particolare quelle residenti in Africa, devono fare i conti, tanto che a partire dagli anni novanta del Novecento si è registrato un aumento dei casi facendo sì che la peste venisse classificata come una malattia riemergente.[32][33] Vi sono molteplici motivi per cui il continente africano appare maggiormente a rischio: innanzitutto le popolazioni più povere vivono ancora insieme a colonie di roditori, spesso cacciati e mangiati; inoltre, superstizione e mancanza di mezzi rendono infrequente il coinvolgimento delle istituzioni sanitarie, comportando ritardi nel trattamento e nel contenimento del focolaio.[33]

A partire dalla fine del XX secolo, a livello globale, ogni anno vengono segnalati circa 600 casi di peste, distribuiti su ampie zone che comprendono l'Asia, l'Eurasia, l'Africa e le Americhe.[31][34][3] Dal 2001 al 2018 l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha segnalato il verificarsi di almeno 14 focolai giudicati di rilievo. Nel 2017 i paesi con il maggior numero di persone infette erano la Repubblica Democratica del Congo, il Madagascar e il Perù.[31]

Nel decennio che va dal 1998 al 2008, sono stati registrati dall'OMS almeno dai 1 000 ai 5 000 casi di peste che hanno riguardato l'uomo, che hanno causato dai 100 ai 200 decessi; tuttavia si stima che per via della carenza di strutture dedicate alla diagnosi nei paesi colpiti, tali numeri possano essere ben più elevati. La maggior parte di essi ha riguardato la peste nella sua forma "bubbonica", trasmessa agli uomini dai ratti attraverso le pulci; tuttavia si rilevano anche alcuni, seppur sporadici, casi di forma "polmonare".[33]

Nonostante quasi tutti i casi si verifichino in zone endemiche, la possibilità di viaggiare in tempi brevi su larghe distanze non esclude che possano accadere manifestazioni della malattia in qualsiasi altra zona del mondo; è stato, ad esempio, il caso di un focolaio riscontrato nel dicembre 2014 tra alcuni minatori della Repubblica Democratica del Congo probabilmente importato da qualcuno proveniente da una zona endemica, arrivando fino alla città di Kisangani.[35][33] Infine, la prevalenza della peste è maggiore nei paesi con climi caldi e tra le popolazioni più povere. Il 50% dei casi riguarda persone di un'età compresa tra i 12 e i 45 anni mentre il sesso maschile appare più colpito rispetto alle donne come vi è un'incidenza maggiore tra coloro che svolgono attività all'aperto.[36]

EziologiaModifica

 Lo stesso argomento in dettaglio: Yersinia pestis.

L'agente eziologico di tutte le manifestazioni cliniche della peste è il bacillo Yersinia pestis. Si tratta di un coccobacillo Gram-negativo, immobile e psicrofilo. È lungo circa 1-μm e largo 0,5-0,8 μm. Fa parte del gruppo dei batteri detti "non coliformi", cioè che non sono in grado di fermentare il lattosio. Come gli altri bacilli ha una catalasi positiva, ovvero è in grado di dissociare l'acqua ossigenata (H2O2) in acqua e ossigeno. La sua fermentazione è acido-mista e si sviluppa meglio in terreni di coltura contenenti sangue.[28][3] Si sviluppa a temperature comprese tra i 4 e i 40,8 °C (optimum tra i 28 e i 30,8 °C) con pH ottimale tra 7,2 e 7,6, è in grado comunque di tollerare pH variabile da 5 a 9,6.[28] In coltura e alla colorazione di Giemsa, di Wright o di Wayson presenta caratteristico cromatismo bipolare, con le estremità colorate intensamente e con bordi ad arco, una forma che ricorda vagamente una spilla da balia.[28]

Lo Y. pestis deve il suo nome allo scienziato Alexandre Yersin, che lo isolò per la prima volta in occasione dell'epidemia scoppiata ad Hong Kong nel diciannovesimo secolo.[37][3]

Il genere Yersinia, cui il batterio appartiene, è a sua volta appartenente alla famiglia degli Enterobacteriaceae, composta da 11 specie, delle quali 3 sono patogene per gli umani, strettamente imparentate fra loro: oltre allo Y. pestis, lo Y. pseudotuberculosis e lo Y. enterocolitica; queste ultime due causano enterocoliti, di entità solitamente lieve.[37][3][5][36]

La specie umana non è un ospite ideale per Y. pestis, che solo occasionalmente ha causato epidemie umane in particolari condizioni igienico-sanitarie e climatiche; la presenza del batterio è invece endemica e permanente in molte specie di mammiferi, tra cui sembra prediligere quali foci i roditori; è anche patogeno per alcune specie di uccelli.[28] I mammiferi ospiti frequenti sono molti, tra cui conigli e pipistrelli, ma anche cani e gatti occasionalmente possono contrarre l'infezione. Il ciclo di trasmissione di Y. pestis è strettamente legato alle pulci, e sono queste i veri agenti di contagio. I roditori sono gli ospiti principali dello Y. pestis, e in ambiente naturale questi sono rappresentati da specie selvatiche; in ambienti urbani o antropizzati, invece, le specie ospiti principali sono il Rattus rattus e il Rattus norvegicus, i quali possono condividere gli spazi con l'uomo o entrare in contatto con animali domestici. Non sempre i ratti infetti manifestano sintomi gravi, e talvolta possono essere portatori asintomatici. Il vettore principale con cui si trasmette, sia gli animali che all'uomo, sono le pulci, in particolare la Xenopsylla cheopis (la pulce di ratto orientale) ma anche la Pulex irritans.[36]

Lo Y. pestis è un patogeno relativamente "giovane"; si ritiene che sia una variante, sviluppatasi come clone genetico circa 5 000-7 000 anni fa, della Yersinia pseudotuberculosis in seguito all'acquisizione da parte di quest'ultima di tre plasmidi patogeni (pMT1, pPCP1 e pCD1) che gli hanno permesso di implementare un ciclo vitale trasmissibile attraverso le pulci e la capacità di causare un'infezione sistemica dell'ospite. Durante la sua evoluzione, lo Y. pestis ha dimostrato un tasso di mutazione variabile non sempre conforme all'orologio molecolare.[38][39][3][36]

TrasmissioneModifica

 
Pulce Xenopsylla cheopis infettata da Y. pestis 28 giorni dopo aver succhiato il sangue da un ratto precedentemente inoculato del batterio

L'ospite più comune per il batterio della peste è il ratto, tanto che il bacillo è in grado di sopravvivere nell'ambiente praticamente solo nelle loro tane, mentre il vettore di trasmissione tra essi sono le pulci. Secondo quanto spiegato nel 1898 da Paul-Louis Simond anche la trasmissione dai ratti agli umani avviene attraverso le pulci, in particolare la Xenopsylla cheopis che sono commensali di entrambi. Quando la pulce punge un ratto infetto per cibarsi del suo sangue, attira il batterio nel suo esofago dove poi si moltiplica andando a causare l'ostruzione del proventricolo, un organo che svolge la funzione di uno stomaco masticatore (l'equivalente del ventriglio degli uccelli, si veda apparato digerente degli insetti). Tale ostruzione dei visceri causa fame nella pulce e, quindi, un comportamento più aggressivo. Inoltre, la decimazione delle colonie dei ratti infetti uccisi dalla malattia, costringe le loro pulci a spostarsi verso ospiti alternativi, come gli umani. Una volta che la pulce punge un uomo sano, nell'atto di deglutire rigurgita il batterio trasmettendolo quindi nel suo sangue.[29][40][33]

Oltre a questo meccanismo di trasmissione, sono state documentate ulteriori modalità. Nel caso di peste nella forma polmonare, il batterio può essere trasmesso da persona a persona attraverso le goccioline respiratorie diffuse dalla tosse. Anche i gatti possono sviluppare la malattia polmonare e quindi trasmetterla agli uomini con le stesse modalità.[41][36] Gli esseri umani possono, inoltre, infettarsi tramite la manipolazione degli animali (o della loro carne) infetti. Vi sono alcune prove che suggeriscono che la pulce umana, Pulex irritans, sia responsabile della trasmissione dello Y. pestis da uomo a uomo.[42][33]

ClinicaModifica

La peste si manifesta principalmente nella forma di tre diversi quadri clinici: la peste bubbonica, la peste polmonare e la peste setticemica.[43] I quadri si differenziano sulla base degli apparati diversi dell'organismo in cui si sviluppa l'infezione. Le due ultime forme possono manifestarsi come quadri a sé stanti, oppure, più frequentemente, come complicazione o evoluzione della prima forma. L'accertamento della peste bubbonica si può determinare analizzando l'interno dei bubboni per la presenza di Yersinia pestis, mentre è possibile rilevare quella setticemica attraverso un'emocoltura.[36]

Peste bubbonicaModifica

 
Tumefazione dei linfonodi inguinali in un soggetto sofferente di peste bubbonica

La peste bubbonica è una infezione batterica che si sviluppa e si concentra prevalentemente nel sistema linfatico. La trasmissione nell'uomo può avvenire attraverso la puntura delle pulci dei ratti (come la Xenopsylla cheopis), o tramite il morso dei ratti stessi o di altri roditori infetti, inoculando così attraverso la cute il bacillo Y. pestis. La pulce dell'uomo e i pidocchi, in forma minore, permettono di trasmettere la peste bubbonica anche da uomo a uomo. Una volta entrato nell'organismo, il bacillo si diffonde nei linfonodi più vicini, solitamente quelli ascellari o inguinali.[44][45]

Insorge violentemente dopo un periodo di incubazione da 2 a 12 giorni. Si presenta con febbre alta, cefalea, grave debolezza, disturbi del sonno, nausea, fotosensibilità, dolore alle estremità, vomito e, specie nella fase più avanzata, può esservi coinvolgimento dell'encefalo causando delirio. Tra i primi segni si può formare una pustola o necrosi che interessa la superficie cutanea nell'area della puntura dalla pulce infetta. È possibile talvolta la formazione di petecchie, diffuse su una porzione vasta di superficie corporea, generalmente in modo asimmetrico o irregolare. Le manifestazioni cutanee non sono sempre presenti né specifiche. L'aspetto clinico più caratteristico della malattia è l'ingrossamento di uno o più linfonodi, i più prossimi al luogo delle punture della pulce (che è più frequentemente la zona inguinale e quella ascellare). Il linfonodo si infiamma formando un bubbone, cioè un rigonfiamento edematoso il cui interno evolve formando un accumulo emorragico e necrotico. Ciò è la conseguenza del fatto che il batterio Y. pestis continua a sopravvivere anche dopo essere stato fagocitato dai leucociti e si accumula all'interno del linfonodo, riproducendosi e producendo tossine beta-bloccanti e in grado di bloccare alcune risposte immunitarie.[46]

Nei casi gravi, l'infezione si propaga nell'organismo, dando luogo alla peste setticemica descritta sotto, provocando insufficienza cardiocircolatoria, necrosi che solitamente partono dalle dita di mani o piedi per poi espandersi lentamente, complicazioni renali o emorragie interne. In assenza di cure, la malattia può evolvere verso questa fase e portare facilmente alla morte. Alternativamente, nei casi meno gravi, la febbre cessa dopo circa due settimane e i bubboni espellono pus sgonfiandosi e formando una cicatrice.[44][45]

Peste setticemicaModifica

 
Necrosi del piede conseguente a peste setticemica

È la setticemia sistemica derivante dalla propagazione di Y. pestis nell'apparato circolatorio che lo porta a raggiungere tutte le parti dell'organismo. Può seguire come seconda fase in conseguenza del cedimento di uno o più linfonodi quando questi, già trasformati in bubbone in un processo di infiammazione emorragica, non sono più in grado di contenere il batterio al loro interno. In questo quadro le tossine batteriche che circolano liberamente possono determinare sindromi da coagulazione intravascolare disseminata (CID) che colpiscono a partire dalle estremità, causando necrosi di dita o piedi, ecchimosi diffuse sull'intera superficie del corpo, e vengono esaurite le capacità coagulatorie del corpo causando emorragie negli organi interni. La CID costituisce un quadro estremamente pericoloso che deve essere trattato in modo aggressivo e tempestivamente, in caso contrario conduce alla morte nel corso di poche ore. Il quadro setticemico produce facilmente scompensi renali, cardiocircolatori e sindromi multi-organo.[44][45][4]

L'insorgenza di questa forma è solitamente mortale in un tempo molto breve, dell'ordine di un solo giorno, se non curata. Il trattamento con antibiotici riduce drasticamente la mortalità, a condizione che sia molto tempestivo.[3]

Peste polmonareModifica

 
Radiografia del torace in un paziente affetto da peste polmonare

Forma decisamente più grave rispetto alla peste bubbonica, è caratterizzata dalla localizzazione nell'apparato respiratorio, in quanto un focolaio di infezione si sviluppa nei polmoni. Può presentarsi anche come complicanza della forma bubbonica, ma più spesso è indicatore della diversa modalità con cui si è contratto il batterio (non attraverso la puntura della pulce ma respirando materiale infetto). Il periodo di incubazione va da 1 a 7 giorni e presenta un notevole abbassamento della temperatura corporea, dispnea (difficoltà respiratorie), tosse, cianosi (colorazione bluastra della pelle e delle mucose, sintomo di disturbi circolatori o respiratori) e grave debolezza. Caratterizzante è l'insorgenza di gravi disturbi neurologici. Se non viene curata in tempo, porta quasi sicuramente alla morte per edema polmonare acuto.[44][45][47] Se non trattata tempestivamente la forma polmonare risulta fatale nella quasi totalità dei casi.[48]

La peste polmonare è trasmissibile anche senza l'azione di pulci, per via aerea: attraverso, cioè, tosse e starnuti di persone infette, contenenti materiale infetto in aerosol che potrebbe contagiare un prossimo ospite.[44][45][47]

Altre forme di pesteModifica

Yersinia pseudotuberculosis è un batterio appartenente allo stesso genere Yersinia che dà luogo a un quadro subacuto o cronicizzante con sintomi prevalentemente gastroenterologici. L'infezione si localizza in linfonodi profondi in area addominale causando adenite mesenterica, condizione che potrebbe indurre a sospettare tubercolosi (da cui il nome del batterio). È una infezione rara negli esseri umani.[49][50]

Yersinia enterocolitica è anch'esso un batterio appartenente allo stesso genere che colpisce principalmente il basso tratto digerente, ma è molto più frequente nell'uomo. Esso dà luogo sintomi gastroenterologici più chiaramente conclamati rispetto a Y. pseudotuberculosis.[51]

DiagnosiModifica

 
Sezione istologica del tessuto di un polmone di un individuo affetto da peste polmonare

Una corretta e rapida diagnosi è fondamentale per il successo del trattamento del paziente e per limitare il diffondersi di una epidemia. Secondo quanto dettato dalle linee guida dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, la peste può essere diagnosticata come un caso sospetto, presunto o confermato sulla base di elementi sia clinici che di laboratorio.[3] In ogni caso, è indicato che qualsiasi individuo che dovesse essere ritenuto contagiato dal batterio sia messo in isolamento per via della possibile alta contagiosità. I centri per la prevenzione e il controllo delle malattie (CDC) statunitensi prevedono, per il personale di assistenza nei casi di peste polmonare, l'utilizzo di precauzioni standard.

Inoltre, è ritenuto necessario che anche il personale di laboratorio che esegue i test sui campioni biologici del possibile infetto, sia informato del sospetto affinché adotti le corrette misure cautelative.[36]

Il gruppo di ricerca franco-malgascio guidato da Suzanne Chanteau dell'Istituto Pasteur del Madagascar (IPM) ha sviluppato nel 2003 un test rapido per la diagnosi di peste polmonare e bubbonica, che consente il rilevamento degli anticorpi entro 15 minuti.[52] Con 4 000 casi di peste che si verificano annualmente in tutto il mondo, una diagnosi rapida entro 24 ore è una componente cruciale per il successo del trattamento. In 20 paesi, soprattutto in Africa, la peste è ancora in atto.[53]

Diagnosi clinicaModifica

Per una diagnosi clinica, oltre prendere in considerazione i segni e i sintomi tipici della malattia valutabili attraverso una visita medica correlata da anamnesi, è necessario valutare le caratteristiche epidemiologiche che accompagnano il paziente, vale a dire la sua residenza o provenienza da una zona endemica entro circa 10 giorni dalla prima manifestazione della condizione o la sua possibile esposizione a pazienti affetti o animali infetti e/o una evidente storia di punture di pulci.[54][3]

Quando sussistono tutte queste condizioni è possibile diagnosticare un caso presuntivo di peste, che andrà, ove ve ne è la possibilità, confermato attraverso analisi di laboratorio.[3]

Diagnosi di laboratorioModifica

 
Personale medico analizza i risultati di un test diagnostico rapido in un caso di sospetta peste polmonare

Quando si è diagnosticato un caso di peste presunta, è necessario procedere ad esami di laboratorio il cui gold standard per la conferma rappresenta l'isolamento e l'identificazione dello Yersina pestis nei campioni biologici prelevati dal paziente come dal sangue o dal fluido aspirato dai bubboni. Tale patogeno si sviluppa su diversi terreni di cultura, come l'agar MacConkey, l'agar cuore-cervello e l'agar sangue, ad una temperatura ottimale tra i 26 e i 28 °C, ma è necessaria una temperatura di 37 °C di incubazione perché si produca l'antigene F1. Dopo circa 24 ore dall'incubazione, il bacillo Y. pestis è visibile alle varie colorazioni di Giemsa, di Wright o di Wayson L'isolamento del bacillo deve essere eseguito come minimo in un laboratorio con livello di biosicurezza di classe 3.[3]

L'antigene F1 viene in genere utilizzato come bersaglio per rilevare lo Y. pestis con metodi immunologici. Un test di inibizione dell'emoagglutinazione dell'antigene F1 viene convenzionalmente impiegato per rilevare l'antigene F1 nel campione biologico.[55] Tuttavia, sono stati riportati anche test di immunofluorescenza e test immunoenzimatico per rilevare quantitativamente l'anticorpo F1 o l'antigene F1.[56] Lo Y. pestis può essere rilevato anche mediante reazione a catena della polimerasi (PCR) mirando al gene dell'antigene F1 (caf1), al gene pla o ai frammenti cromosomici (come il frammento 3a).[41][57] Tuttavia, è stato dimostrato che i bersagli del gene pla e del frammento cromosomico non sono affidabili per rilevare il batterio. La rilevazione immunologica e basata sull'acido nucleico dello Y. pestis può essere eseguita in un laboratorio di livello 2 di biosicurezza.[3]

Nelle zone endemiche della malattia e in cui non vi è la disponibilità di un laboratorio in grado di eseguire l'isolamento del batterio o l'identificazione immunologica o molecolare del batterio, è possibile procedere con altri test come il test rapido immunocromatografico in grado di confermare l'esistenza dell'antigene F1 da campioni clinici. Tuttavia, per avere una affidabilità dei risultati è necessario che tale esame sia svolto da personale ben addestrato.[52] Anche il ricorso a termociclatori portatili può essere utile per rilevare il patogeno della peste direttamente sul posto.[58][3]

Diagnosi differenzialeModifica

Per ogni presentazione clinica della peste (bubbonica, setticemica, polmonare) vi è un'ampia possibilità di diagnosi differenziale. Nel caso di peste bubbonica è necessario escludere altre cause di linfoadenopatia (ingrossamento dei linfonodi), come quelle di origine virale, funginea, neoplastica, all'assunzione di particolari farmaci (iatrogenesi), alla presenza di malattie autoimmuni, alla linfoadenite o all'infezione da parte di batteri diversi dalla Y. pestis.[59][60] In ogni caso, la peste bubbonica si differenzia da tutte le altre condizioni che comportano la formazione dei "bubboni" per via della rapida insorgenza di una febbre elevata e della fulminea progressione dell'infiammazione e del deterioramento delle condizioni generali del paziente.[36]

Per quanto riguarda la forma polmonare, la diagnosi differenziale deve essere fatta con altre patologie che comportino febbre e emottisi, come la bronchite di origine virale, tutte le varianti della polmonite, la tubercolosi, l'embolia polmonare, le diverse infiammazioni e i tumori del polmone.[61] Tuttavia, come nel caso della forma polmonare, la rapida insorgenza dei sintomi e la gravità di essi, nonché la presenza di bubboni, indicano fortemente la peste rispetto ad altre cause.[62]

La forma setticemica è probabilmente quella che può essere confusa maggiormente con altre condizioni per via dei numerosi segni e sintomi in comune con altre patologie, come la febbre e l'ipotensione, che possono suggerire altre cause infiammatorie o infettive, nonché qualsiasi origine dello shock.[63][36]

TrattamentoModifica

 
Rappresentazione di una molecola di streptomicina, un antibiotico di elezione per il trattamento della peste

Per via della rapida evoluzione della malattia, il trattamento più efficace per la peste consiste in una precoce somministrazione di una terapia antibiotica per oltre 10 giorni; anche quando non vi è una diagnosi certa è consigliabile iniziare la terapia anche solo con il sospetto clinico. Di elezione si utilizza streptomicina o cloramfenicolo o combinazioni di tetraciclina e sulfamidici. Sebbene il cloramfenicolo sia altamente efficace, è considerato un farmaco di riserva per via dei suoi effetti collaterali. Tra le nuove generazioni di antibiotici, la gentamicina e la doxiciclina si sono dimostrati efficaci nel trattamento monoterapico della malattia. Infine, gli antibiotici doxiciclina e ciprofloxacina possono essere considerati anche farmaci utili per la profilassi se somministrati per un periodo di sette giorni.[64][65] Importante è l'isolamento dei malati per evitare ulteriori contagi.

Vi è la possibilità che il batterio della peste possa sviluppare una resistenza ai farmaci e diventare così nuovamente una grave minaccia per la salute delle popolazioni. Nel 1995 è stato trovato in Madagascar un caso di una forma di batterio resistente[66] mentre, nello stesso paese, sono state segnalate ulteriori epidemie nel novembre 2014[67] e nell'ottobre 2017.[68] Basandosi su studi in vivo su animali e in vitro, la statunitense Food and Drug Administration agli inizi del XXI secolo ha approvato anche la levofloxacina come antibiotico per i pazienti con peste.[69][36]

 
Rappresentazione tridimensionale di una molecola di cloramfenicolo

Oltre alla somministrazione di antibiotici, il trattamento della peste prevede anche una terapia di supporto per la gestione dei sintomi più gravi, come l'eventuale verificarsi di uno stato di shock. Nonostante non siano utilizzati abitualmente, sono state proposte diverse terapie complementari, come l'immunoterapia, la terapia fagica, la terapia con batteriocine e il ricorso agli inibitori del fattore di virulenza.[37][3] Sono, inoltre, in fase di sviluppo degli inibitori in grado di bloccare nello Y. pestis un enzima che svolge un ruolo importante nella costruzione della membrana protettiva cellulare, senza la quale il batterio non può sopravvivere.[70]

Considerata l'elevata preoccupazione per un'eventuale diffusione della malattia a seguito di bioterrorismo, sono stati approntati vaccini antipestosi per prevenire l'infezione da Y. pestis, sebbene nessuno di questi sia ampiamente utilizzato a causa di dubbi sulla reale efficacia.[41] Inoltre, per via della brevità del loro effetto, vengono generalmente somministrati solo in casi di rischio evidente e programmabile di contagio, come per esempio per le figure professionali di biologi e ricercatori a contatto con il batterio.[71] Nel primo decennio del XXI secolo erano in produzione ben 17 vaccini antipestosi.[72][36] Nel caso si verificasse una epidemia su larga scala o un attacco bioterroristico, le linee guida consigliano l'assunzione per gli eventuali contagiati, sia adulti che bambini, di doxiciclina, somministrata per os, e ciprofloxacina o, in alternativa, il solo cloramfenicolo per gli adulti e in combinazione con la ciprofloxacina per i bambini.[3]

PrognosiModifica

Se non trattata adeguatamente, la peste in forma bubbonica porta alla morte in circa il 50% dei casi, mentre per quanto riguarda la forma polmonare o setticemica il decesso avviene praticamente nella quasi totalità dei pazienti. Se il corretto trattamento antibiotico viene attuato precocemente, vale a dire entro circa 24 ore dalla prima manifestazione dei sintomi, le possibilità di guarigione aumentano di circa il 50%.[3][33]

ComplicanzeModifica

Nonostante la precoce somministrazione di un corretto trattamento possa essere risolutiva, un paziente può incorrere in una serie di potenziali complicazioni in grado di metterne a repentaglio la sopravvivenza. Tra le più significative vi è la faringite, lo sviluppo di una peste polmonare secondaria ad una bubbonica, l'instaurarsi di una batteriemia o di uno shock settico. Un'ulteriore complicanza in grado di aumentare la mortalità è la meningite che può verificarsi dopo almeno una settimana dallo sviluppo di una peste bubbonica non trattata.[55][62]

PrevenzioneModifica

 Lo stesso argomento in dettaglio: Vaccino antipestoso.
 
Somministrazione di un vaccino antipestoso in occasione di un'epidemia di peste bubbonica a Karachi in India nel 1897 (in seguito divenuto Pakistan)

Poiché la peste umana è una malattia rara nella maggior parte del mondo, non si ritiene necessaria la vaccinazione di routine se non per i soggetti con un rischio particolarmente elevato di esposizione al batterio. Non è nemmeno consigliato tra coloro che vivono in aree con peste enzootica, dove i casi di infezione si verificano a tassi regolari e prevedibili in particolari zone e popolazioni, come avviene negli Stati Uniti occidentali, né è indicato per la maggior parte dei viaggiatori che si recano in paesi in cui sono stati segnalati recenti casi, in particolare se il loro viaggio è limitato alle aree urbane ed è previsto che soggiornino in strutture moderne. I centri per la prevenzione e il controllo delle malattie statunitensi raccomandano la vaccinazione per: (1) tutto il personale di laboratorio e di campo che lavora con gli organismi Y. pestis resistenti agli antimicrobici; (2) per le persone impegnate in esperimenti di aerosol con lo Y. pestis; (3) per le persone impegnate in operazioni sul campo in aree con peste enzootica in cui non è possibile prevenire l'esposizione (come alcune aree colpite da una catastrofe).[71]

Una revisione sistematica della Cochrane Collaboration non ha trovato studi di qualità sufficiente per stilare alcuna dichiarazione sull'efficacia del vaccino.[73]

Prospettive futureModifica

Sebbene la peste non sia una malattia comune nel XXI secolo, è comunque una patologia che non deve essere sottovalutata, per via della sua alta trasmissibilità, del rapido decorso clinico e dell'elevata mortalità. Anche un piccolo focolaio relativamente circoscritto può portare a conseguenze gravi, come accadde nel 1994 in India quando una ristretta epidemia causò 50 morti nella città di Surat e comportò una perdita per la nazione di circa 600 milioni di dollari a causa delle ripercussioni sul turismo e sul commercio.[74] Tuttavia, siccome è impossibile debellare la malattia e poiché è ampiamente diffusa nei roditori selvatici, si ritiene che sia necessario approfondire e monitorare i rischi per la popolazione umana. Ad esempio, è risaputo che climi caldi favoriscono il diffondersi del batterio e pertanto il riscaldamento globale potrebbe rappresentare un pericolo per il futuro.[75]

Il punto fondamentale per il contenimento di un focolaio è rappresentato dalla possibilità di svolgere una rapida diagnosi anche in condizioni di mancanza di strutture sanitarie all'avanguardia. A tal fine vi sono stati grandi progressi grazie all'introduzione di test diagnostici semplici e veloci ma si rileva la necessità di poterli migliorare ulteriormente.[33]

Un altro grave timore per la salute umana è rappresentato dalla possibilità del generarsi di ceppi di Y. pestis resistenti agli antibiotici. Infine il pericolo che il batterio della peste possa essere utilizzato come arma biologica in attività militari o di bioterrorismo è una concreta possibilità che molti governi o autorità sanitarie prendono in concreta considerazione.[33]

La peste come arma biologicaModifica

 Lo stesso argomento in dettaglio: Arma biologica e Bioterrorismo.

La peste ha una lunga storia come arma biologica. Alcuni resoconti storici risalenti all'antica Cina e all'Europa medievale descrivono in dettaglio l'uso di carcasse di animali o cadaveri di uomini infetti da parte degli Xiongnu, degli Unni, dei Mongoli, dei Turchi e di altri popoli, per contaminare le riserve d'acqua nemiche. Si dice che il generale Huo Qubing, della dinastia Han, sia morto a causa di ciò mentre era impegnato in una guerra contro gli Xiongnu. È stato anche riportato che siano state lanciate le vittime della peste tramite catapulta all'interno di città sotto assedio con lo scopo di propagare il contagio.[76]

Nel 1347 la città di Caffa, un grande emporio commerciale nella penisola di Crimea in mano ai genovesi, fu assediata da un esercito di guerrieri mongoli dell'Orda d'oro sotto il comando di Ganī Bek. Alcune fonti riportano che gli assedianti, logorati dalla malattia che li flagellava, presero la decisione di usare i cadaveri infetti dei propri compagni come arma biologica catapultandoli all'interno della città contagiando gli abitanti. Questo evento, forse, potrebbe essere il responsabile del propagarsi della peste nera in Europa giunta per mezzo delle navi che lasciarono Caffa.[77]

Durante la seconda guerra mondiale, l'esercito giapponese sviluppò un'arma basata sull'allevamento e il rilascio di un gran numero di pulci che potevano essere infettate dallo Y. pestis. Durante l'occupazione giapponese della Manciuria, l'Unità 731 infettò deliberatamente civili e prigionieri di guerra cinesi, coreani e abitanti della Manciuria con il batterio della peste. Questi soggetti, chiamati "maruta" vennero dissezionati per studi mentre altri vivisezionati quando erano ancora coscienti. Alcuni membri dell'unità, come Shiro Ishii furono esonerati dal comparire nel processo di Tokyo ma dodici di loro furono giudicati per crimini di guerra dal tribunale di Chabarovsk nel 1949, quando alcuni di loro ammisero di aver diffuso la peste bubbonica in un raggio di 36 km intorno alla città di Changde.[78]

Per tutta la durata della guerra fredda le grandi potenze militari hanno condotti studi per l'utilizzo della peste come arma e sui metodi di difesa nel caso che la utilizzasse un paese nemico contro di loro. A partire dai primi anni del XXI secolo, con l'alleviarsi delle tensioni internazionali ma con la crescita delle preoccupazioni riguardanti il terrorismo, ha preso spazio il timore che lo Y. pestis possa essere utilizzato a questo scopo; infatti, se il batterio fosse rilasciato in aerosol in uno spazio ristretto e densamente abitato potrebbe causare un numero di vittime significativo e scatenare panico tra la popolazione.[79][80] Proprio per mitigare gli effetti di una tale azione di bioterrorismo molti paesi, ed in particolare gli Stati Uniti d'America, sono in possesso di grandi scorte di antibiotici.[81]

La peste nell'arte e nella letteraturaModifica

 Lo stesso argomento in dettaglio: Decameron, Trionfo della Morte e Danza macabra.
 
Danza macabra di Giacomo Borlone de Buschis sull'esterno dell'Oratorio dei Disciplini a Clusone (1485)

A causa della sua virulenza, della paura che essa ha suscitato nel corso dei secoli e dell'enorme numero di vittime causate, molti scrittori hanno inserito un'epidemia di peste nelle loro opere, oppure hanno scritto un saggio in cui si parla della malattia o in cui essa è comunque presente. Tra le molte opere celebri nelle quali si tratta anche della peste o di un'epidemia ad essa associabile si possono certamente ricordare: il Libro dei Maccabei (la peste inviata da Dio contro i Filistei); libro dell'Iliade (la peste inviata per punizione da Apollo nel campo dei Greci); il De rerum natura del poeta latino Lucrezio sulla Peste di Atene, già descritta dallo storico greco Tucidide nella Guerra del Peloponneso; il brano sulla peste del Norico (libro IV, vv. 453-527) nelle Georgiche di Virgilio; il Decameron di Giovanni Boccaccio (novelle, 1349-1351 circa); il Diario dell'anno della peste di Daniel Defoe (1722); la Storia della colonna infame (saggio storico, 1840) e I promessi sposi (romanzo storico, 1840) entrambi di Alessandro Manzoni; La peste di Albert Camus (1947); La maschera della morte rossa di Edgar Allan Poe (1842); Il barbiere di sua altezza di Luigi Gramegna, romanzo storico che descrive l'epidemia torinese del 1630, Lo stato d'assedio (1948) sempre di Albert Camus. L'opera di quest'ultimo ha una valenza allegorica: la peste rappresenta i regimi totalitari.

La pittura tardo medievale ebbe ripercussioni dalle tragedie legate alla pestilenza. La cosiddetta "danza macabra", uno dei temi iconografici più frequenti dei primi decenni del XV secolo nella quale è rappresentata una danza tra uomini e scheletri, è stata messa in relazione con la peste del Trecento. Una delle produzioni più celebri è la Danza macabra di Lubecca, opera del pittore e intagliatore Bernt Notke, andata perduta a seguito del Bombardamento di Lubecca.[82][83] Tale tema venne utilizzato anche per le musiche di Totentanz, composte tra il 1834 e il 1859 da Franz Liszt. Il pittore tedesco del XX secolo Werner Tübke ricorse al soggetto della peste per una scena del suo monumentale dipinto dedicato alla guerra dei contadini del XVI secolo.[84][85]

NoteModifica

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MedlinePlus: 000596; eMedicine: 235627;

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