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Peste

malattia infettiva
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Le informazioni riportate non sono consigli medici e potrebbero non essere accurate. I contenuti hanno solo fine illustrativo e non sostituiscono il parere medico: leggi le avvertenze.
Peste
Yersinia pestis.jpg
Immagine al microscopio elettronico di una massa di batteri Yersinia pestis
Specialitàinfettivologia
Classificazione e risorse esterne (EN)
MeSHD010930
MedlinePlus000596
eMedicine235627

La peste è una malattia infettiva di origine batterica causata dal bacillo Yersinia pestis. È una zoonosi, il cui bacino è costituito da varie specie di roditori e il cui unico vettore è la pulce dei ratti (Xenopsylla cheopis), che può essere trasmessa anche da uomo a uomo. È una malattia quarantenaria e per il regolamento sanitario internazionale[1] è assoggettata a denuncia internazionale all'OMS, sia per i casi accertati che per quelli sospetti. Dal 2010 al 2015 sono stati riportati 3248 casi in tutto il mondo, con 584 morti ed è diffusa in tutti i continenti, fatta eccezione per l'Oceania.[2]

Sono state identificate tre varianti principali. La "peste bubbonica" è causata dall'introduzione nell'organismo del bacillo Y. Pestis attraverso la cute a seguito del morso di una pulce infetta; successivamente questo progredisce attraverso i vasi linfatici fino a giungere ai linfonodi, solitamente quelli ascellari o inguinali, dando luogo ad un'infezione con conseguente produzione di pus e ingrossamento di questi fino a formare i caratteristici "bubboni". Successivamente il bacillo può raggiungere il flusso sanguigno e da lì altri organi causando la "peste setticemica" dalla mortalità ancora più elevata. Se riesce a raggiungere i polmoni si ha la "peste polmonare", con tassi di sopravvivenza scarsissimi, e può da lì diffondersi e contagiare altri uomini per via aerea, dopo un colpo di tosse del malato.

I sintomi della malattia comprendono febbre tra i 38 e i 41° C, mal di testa, dolori articolari, nausea e vomito, sete, diarrea, tumefazione dei linfonodi e una generale sensazione di malessere. Nelle forme setticemiche e polmonari può verificarsi letargia, sonnolenza, ipotensione e dispnea, tanto da conferire al malato un colorito scuro, cianotico, da cui si è coniato il nome "peste nera". In breve tempo si va incontro a sepsi e sindrome da disfunzione multiorgano giungendo poi al decesso.

Etimologia del nomeModifica

Nel Medioevo con il termine peste (dal latino pestis, "distruzione, grande malattia") si indicavano molte malattie caratterizzate da alta mortalità ed epidicimità come il colera, il morbillo o il vaiolo. Spesso ci si riferì alla pandemia come febris pestilentialis, infirmitas pestifera, morbus pestiferus, morbus pestilentialis, mortalistas pestis o semplicemente pestilentia.[3]

Per quanto riguarda la pandemia del XIV secolo, l'espressione peste nera nacque dall'osservazione che nel Trecento si poté fare dei sintomi che essa provocava sulle persone, ovvero, fra gli altri, la comparsa di macchie scure e livide di origine emorragica che si manifestavano sulla cute e sulle mucose dei malati.[4]

StoriaModifica

 
Diffusione della peste nera del XIV secolo. Alcune aree furono parzialmente risparmiate: ad esempio, a Milano venne imposto un rigido controllo di merci e persone che portò a limitare le perdite a circa il 15% della popolazione,[5] analogamente avvenne in Polonia.[6]

Poiché anticamente il termine “peste” è stato utilizzato per indicare genericamente una “sventura”, una “rovina”, vi è il subbio se attribuire molte epidemie del passato allo Yersinia pestis o ad altri agenti patogeni. Per esempio è stato suggerito che la celebre peste di Atene, raccontata da Tucidide e che colpì la città nel 430 a.C., sia stata in realtà un'epidemia di vaiolo. Altre probabilmente potrebbero essere state causate dalla varicella o dal morbillo.[7][8] Più probabile invece il coinvolgimento dello Y. Pestis nella cosiddetta “Peste di Giustiniano” che scoppiò nel 541 d.C. A Costantinopoli. Raccontata con dovizia di particolari dallo storico Procopio di Cesarea,[9] sembra che sia stata responsabile della morte di circa il 40% della popolazione della capitale bizantina per poi propagarsi, ad ondate, per tutta l'area mediterranea fino al 750 circa., causando dai 50 ai 100 milioni di vittime, arrivando pertanto ad essere considerata la prima pandemia della storia.[10] Anche il mondo musulmano non fu risparmiato; a partire dall'Egira si conoscono almeno cinque pestilenze: la “peste di Shirawayh” (627-628), la “peste di 'Amwas” (638-639), la “peste violenta” (688-689), la “peste delle vergini” (706) e la peste dei notabili (716-717).[11]

La pandemia più celebre e devastate fu quella che dilagò intorno alla metà del XIV secolo e nota come “peste nera”. importata dal nord della Cina attraverso l'Impero mongolo, si diffuse in fasi successive alla Turchia asiatica ed europea per poi raggiungere la Grecia, l'Egitto e la penisola balcanica; nel 1347 si trasmise alla Sicilia e da lì a Genova; nel 1348 la peste nera aveva infettato la Svizzera tranne il cantone dei Grigioni e tutta la penisola italica tranne Milano; particolarmente violenta fu l'epidemia a Firenze, dove Giovanni Boccaccio ne fu testimone e compose Decameron. Dalla Svizzera si allargò in Francia e in Spagna; nel 1349 raggiunse l'Inghilterra, la Scozia e l'Irlanda;[12] nel 1363, dopo aver infettato tutta l'Europa, i focolai della malattia si ridussero fino a scomparire.[13] Secondo alcuni studi uccise almeno un terzo della popolazione del continente,[14] portandola probabilmente da 45 milioni a 35–37,5 milioni.[15]

 
Rappresentazione della peste bubbonica che colpì Tournai nelle cronache di Gilles Li Muisis (1272-1352), abate del monastero di San Martino dei giusti, conservata nella Biblioteca reale del Belgio

Al termine della grande pandemia della peste nera per la popolazione europea iniziò un periodo di continuo ripresentarsi della malattia con le conseguenti numerose vittime, seppur in misura minore rispetto alla prima ondata. E' stato osservato che, tra il 1347 e il 1480, la peste colpì le maggiori città europee ad intervalli di circa 6-12 anni affliggendo, in particolare, i giovani e le fasce più povere della popolazione. A partire dal 1480 la frequenza iniziò a diminuire, attestandosi ad un'epidemia ogni 15-20 anni circa, ma con effetti sulla popolazione non certo minori.[16]

 
L'abito del medico della peste in un disegno del 1656

Visto il continuo ripresentarsi dell'epidemia, le autorità cittadine europee, un po' dovunque, adottarono misure per prevenirle o, perlomeno, per limitarne gli effetti. Milano fu una delle prime città a muoversi in tal senso, istituendo un ufficio di sanità permanente nel 1450 e realizzando il lazzaretto di San Gregorio nel 1488 progettato con la possibilità di espandere la propria capienza in caso di epidemia conclamata.[17] Nel 1486 fu la volta di Venezia nell'istituire degli organismi permanenti di controllo, a Firenze si dovette aspettare il 1527.[18] Parigi ne costituì uno nel 1580, ma già da circa 30 anni aveva affrontato il problema con l'emanazione di ordinanze e norme per affrontare le epidemie; a Troyes e a Reims gli uffici di sanità vennero creati, rispettivamente, nel 1517 e nel 1522.[19] Verso la fine del XVI secolo, Amsterdam istituì un servizio di rimozione dei rifiuti dalle strade, al fine di migliorare le condizioni igieniche nel tentativo di prevenire focolai epidemici, costruì un lazzaretto, e decise di porre un medico professionista tra i magistrati che si occupavano della sanità pubblica.[19] A Londra si preferì ancora, in caso di epidemia, alla segregazione domiciliare piuttosto del confinamento in un lazzaretto.[20]

Nonostante l'adozione di tutti questi accorgimenti, la peste continuò a ripresentarsi e a mietere vittime. Notevoli epidemie si registrarono nel territorio milanese nel biennio 1576-1577, nell'Italia settentrionale nel 1630 (raccontata anche da Alessandro Manzoni nei Promessi Sposi) e a Siviglia tra il 1647 e il 1652. Nel 1661 l'impero ottomano fu pesantemente colpito mentre, tra il 1663 e il 1664 un'epidemia si propagò nella repubblica olandese uccidendo 35 000 persone nella sola Amsterdam.[21] La Grande peste di Londra colpì la capitale britannica tra il 1665 e il 1666, causando la morte di un numero di persone compreso tra i 75 000 e 100 000, vale a dire più di un quinto dell'intera popolazione della città.[22] L'ultima grande epidemia, e una delle più devastanti che abbia afflitto una grande città, fu quella che interessò Marsiglia nel 1770 arrivando ad uccidere quasi il 50% di tutta la popolazione cittadina, a cui si dovettero aggiungere le vittime residenti nelle zone limitrofe.[23]

Il batterio responsabile della malattia venne scoperto e isolato da un gruppo di scienziati, tra cui il batteriologo franco-svizzero Alexandre Yersin da cui prese il nome, che si recò ad Hong Kong nel 1894 in occasione di un'epidemia scoppiata nel sud della Cina nel 1865.[24][25] Nel 1898 Paul-Louis Simond spiegò che tale bacillo si poteva trasmettere attraverso il morso di pulci che si erano infettate dai roditori.[24]

EpidemiologiaModifica

 
Distribuzione degli animali infettati dalla peste nel 1998

A livello globale ogni anno vengono segnalati circa 600 casi di peste.[26] Nel 2017 i paesi con il maggior numero di persone infette erano la Repubblica Democratica del Congo, il Madagascar e il Perù.[26] Nel passato vi sono state grandi epidemie che talvolta hanno raggiunto le dimensioni della pandemia che hanno causato oltre 50 milioni di morti complessivi.[26]

EziologiaModifica

 Lo stesso argomento in dettaglio: Yersinia pestis.

L'agente eziologico della peste è il bacillo Yersinia pestis che prende il nome da Alexandre Yersin che lo isolò alla fine del XIX secolo, Nella maggior parte dei casi esso si trasmette dai ratti all'uomo attraverso le pulci, in particolare la Xenopsylla cheopis e la Pulex irritans. Lo Yersinia pestis è un batterio e più precisamente coccobacillo Gram-negativo appartenente alla famiglia delle Enterobacteriaceae, immobile e psicrofilo. Esso fa parte dei "Non Coliformi", cioè non è in grado di fermentare il lattosio. Ha una catalasi (+), pertanto, è in grado di scindere l'acqua ossigenata in acqua e ossigeno. La sua fermentazione è acido mista e, se coltivato in terreni contenenti sangue, cresce meglio. Lo Yersinia pestis è un batterio patogeno per mammiferi (tra cui l'uomo) e alcune specie di uccelli.[27]

TrasmissioneModifica

ClinicaModifica

La peste si manifesta principalmente nella forma di tre diversi quadri clinici: la peste bubbonica, la peste polmonare e la peste setticemica.[28] I quadri si differenziano sulla base degli apparati diversi dell'organismo in cui si sviluppa l'infezione. Le due ultime forme possono manifestarsi come quadri a sé stanti, oppure, più frequentemente, come complicazione o evoluzione della prima forma. L'accertamento della peste bubbonica si può determinare analizzando l'interno dei bubboni per la presenza di yersinia pestis, mentre è possibile rilevare quella setticemica attraverso un'emocoltura.[29]

Peste bubbonicaModifica

 
Tumefazione dei linfonodi inguinali in un soggetto sofferente di peste bubbonica.

La peste bubbonica è una infezione batterica che si sviluppa e si concentra prevalentemente nel sistema linfatico. La trasmissione nell'uomo può avvenire attraverso la puntura delle pulci dei ratti (Xenopsylla cheopis), o tramite il morso dei ratti stessi o di altri roditori infetti, inoculando così attraverso la cute il bacillo Y. pestis. La pulce dell'uomo ed i pidocchi, in forma minore, permettono di trasmettere la peste bubbonica anche da uomo a uomo. Una volta entrato nell'organismo, il bacillo si diffonde nei linfonodi più vicini, solitamente quelli ascellari o inguinali.[30][31]

Insorge violentemente dopo un periodo di incubazione da 2 a 12 giorni. Si presenta con febbre alta, cefalea, grave debolezza, disturbi del sonno, nausea, fotosensibilità, dolore alle estremità, vomito e delirio. Si può formare una pustola o necrosi che interessa la superficie cutanea nell'area della puntura dalla pulce infetta. È possibile talvolta la formazione di petecchie, diffuse su una porzione vasta di superficie corporea, generalmente in modo asimmetrico o irregolare. L'aspetto clinico più caratteristico della malattia è l'ingrossamento di uno o più linfonodi, i più prossimi al luogo delle punture della pulce (che è più frequentemente la zona inguinale e quella ascellare). Il linfonodo si infiamma formando un bubbone, cioè un rigonfiamento edematoso il cui interno evolve formando un accumulo emorragico e necrotico. Ciò è la conseguenza del fatto che il batterio Y. pestis continua a sopravvivere anche dopo essere stato fagocitato dai leucociti e si accumula all'interno del linfonodo, riproducendosi e producendo tossine beta-bloccanti e in grado di bloccare alcune risposte immunitarie.[32]

Nei casi gravi, l'infezione si propaga nell'organismo, dando luogo alla peste setticemica descritta sotto, provocando insufficienza cardiocircolatoria, necrosi che solitamente partono dalle dita di mani o piedi per poi espandersi lentamente, complicazioni renali o emorragie interne. In assenza di cure, la malattia può evolvere verso questa fase e portare facilmente alla morte. Alternativamente, nei casi meno gravi, la febbre cessa dopo circa due settimane e i bubboni espellono pus sgonfiandosi e formando una cicatrice.[30][31]

Peste setticemicaModifica

 
Necrosi conseguente a peste setticemica

È la setticemia sistemica derivante dalla propagazione di Y. pestis nell'apparato circolatorio che lo porta a raggiungere tutte le parti dell'organismo. Può seguire come seconda fase in conseguenza del cedimento di uno o più linfonodi quando questi, già trasformati in bubbone in un processo di infiammazione emorragica, non sono più in grado di contenere il batterio al loro interno. In questo quadro le tossine batteriche che circolano liberamente possono determinare sindromi da coagulazione intravascolare disseminata (CID) che colpiscono a partire dalle estremità, causando necrosi di dita o piedi, ecchimosi diffuse sull'intera superficie del corpo, e vengono esaurite le capacità coagulatorie del corpo causando emorragie negli organi interni. La CID costituisce un quadro estremamente pericoloso che deve essere trattato in modo aggressivo e tempestivamente, in caso contrario conduce alla morte nel corso di poche ore. Il quadro setticemico produce facilmente scompensi renali, cardiocircolatori e sindromi multi-organo.[30][31][33]

L'insorgenza di questa forma è solitamente mortale in un tempo molto breve, dell'ordine di un solo giorno, se non curata. Il trattamento con antibiotici riduce drasticamente la mortalità, a condizione che sia molto tempestivo.[34]

Peste polmonareModifica

 
Radiografia del torace in un paziente affetto da peste polmonare

Forma decisamente più grave rispetto alla peste bubbonica, è caratterizzata dalla localizzazione nell'apparato respiratorio, in quanto un focolaio di infezione si sviluppa nei polmoni. Può presentarsi anche come complicanza della forma bubbonica, ma più spesso è indicatore della diversa modalità con cui si è contratto il batterio (non attraverso la puntura della pulce ma respirando materiale infetto). Il periodo di incubazione va da 1 a 7 giorni e presenta un notevole abbassamento della temperatura corporea, dispnea (difficoltà respiratorie), tosse, cianosi (colorazione bluastra della pelle e delle mucose, sintomo di disturbi circolatori o respiratori) e grave debolezza. Caratterizzante è l'insorgenza di gravi disturbi neurologici. Se non viene curata in tempo, porta quasi sicuramente alla morte per edema polmonare acuto.[30][31][35] Se non trattata tempestivamente la forma polmonare risulta fatale nella quasi totalità dei casi.[36]

La peste polmonare è trasmissibile anche senza l'azione di pulci, per via aerea: attraverso, cioè, tosse e starnuti di persone infette, contenenti materiale infetto in aerosol che potrebbe contagiare un prossimo ospite.[30][31][35]

Altre forme di pesteModifica

Yersinia pseudotuberculosis è un batterio appartenente allo stesso genere yersinia che dà luogo a un quadro subacuto o cronicizzante con sintomi prevalentemente gastroenterologici. L'infezione si localizza in linfonodi profondi in area addominale causando adenite mesenterica, condizione che potrebbe indurre a sospettare tubercolosi (da cui il nome del batterio). È una infezione rara negli esseri umani.

Yersinia enterocolitica è anch'esso un batterio appartenente allo stesso genere che colpisce principalmente il basso tratto digerente, ma è molto più frequente nell'uomo (essendo causa dell'1-3 per cento dei casi di enteriti batteriche). Esso dà luogo sintomi gastroenterologici più chiaramente conclamati rispetto a Y. pseudotuberculosis.

DiagnosiModifica

 
Sezione istologica del tessuto di un polmone di un individuo affetto da peste polmonare

La diagnosi dell'infezione da Y. pestis viene fatta rilevando il batterio nel nel sangue, nelle secrezioni delle pustole o, nel caso della forma polmonare, nell'espettorato. Il gruppo di ricerca franco-malgascio guidato da Suzanne Chanteau dell'Istituto Pasteur del Madagascar (IPM) ha sviluppato nel 2003 un test rapido per la diagnosi di peste polmonare e bubbonica, che consente il rilevamento degli anticorpi entro 15 minuti.[37] Prima di allora, entrambe le malattie potevano essere rilevate solo dopo un periodo di incubazione 14 giorni.

Con 4 000 casi di peste che si verificano annualmente in tutto il mondo, una diagnosi rapida entro 24 ore è una componente cruciale per il successo del trattamento. In 20 paesi, soprattutto in Africa, la peste è ancora in atto.[38]

Diagnosi differenzialeModifica

L'ambiguità e la relativa debolezze dei primi sintomi hanno spesso richiesto l'effettuazione di indagini batteriologiche, talvolta anche l'analisi del DNA, per ottenere una diagnosi utile. Nelle fasi iniziali può essere confusa con altre condizioni patologiche e quindi è necessario eseguire una diagnosi differenziale, in particolare con l'appendicite, la meningite e le infezioni da streptococco.

TrattamentoModifica

 
Rappresentazione di una molecola di streptomicina, un antibiotico di elezione per il trattamento della peste

Se diagnosticate in tempo, generalmente le varie forme di peste possono essere trattate efficacemente mediante l'assunzione di una terapia antibiotica per oltre 10 giorni. Di elezione si utilizza streptomicina o cloramfenicolo o combinazioni di tetraciclina e sulfamidici. Sebbene il cloramfenicolo sia altamente efficace, è considerato un farmaco di riserva per via dei suoi effetti collaterali. Tra le nuove generazioni di antibiotici, la gentamicina e la doxiciclina si sono dimostrati efficaci nel trattamento monoterapico della malattia. Infine, gli antibiotici doxiciclina e ciprofloxacina possono essere considerati anche farmaci utili per la profilassi se somministrati per un periodo di sette giorni.[39][40] Importante è l'isolamento dei malati per evitare ulteriori contagi.

Vi è la possibilità che il batterio della peste possa sviluppare una resistenza ai farmaci e diventare così nuovamente una grave minaccia per la salute delle popolazioni. Nel 1995 è stato trovato in Madagascar un caso di una forma di batterio resistente[41] Further outbreaks in Madagascar were reported in November 2014 mentre, nello stesso paese, sono state segnalate ulteriori epidemie nel novembre 2014[42] mentre, nello stesso paese, sono state segnalate ulteriori epidemie nel novembre 2014 e nell'ottobre 2017.[43]

Esistono dei vaccini antipestosi, ma a causa della brevità del loro effetto sono somministrati solo in casi di rischio evidente e programmabile di contagio (per esempio per le figure professionali di biologi, ricercatori, ecc.).[44]

Attualmente sono in fase di sviluppo degli inibitori in grado di bloccare nello Y. pestis un enzima che svolge un ruolo importante nella costruzione della membrana protettiva cellulare, senza la quale il batterio non può sopravvivere.[45]

PrognosiModifica

Se non trattata adeguatamente, la peste in forma bubbonica porta alla morte in circa 50% dei casi, mentre per quanto riguarda la forma polmonare o setticemica, il decesso avviene praticamente nella quasi totalità dei pazienti. Se il corretto trattamento antibiotico viene attuato precocemente, vale a dire entro circa 24 ore dalla prima manifestazione dei sintomi, le possibilità di guarigione aumentano di circa il 50%.[34][46]

ComplicanzeModifica

PrevenzioneModifica

 Lo stesso argomento in dettaglio: Vaccino antipestoso.

Poiché la peste umana è una malattia rara nella maggior parte del mondo, non si ritiene necessaria la vaccinazione di routine se non per i soggetti con un rischio particolarmente elevato di esposizione al batterio. Non è nemmeno consigliato tra coloro che vivono in aree con peste enzootica, dove i casi di infezione si verificano a tassi regolari e prevedibili in particolari zone e popolazioni, come avviene gli Stati Uniti occidentali. Non è nemmeno indicato per la maggior parte dei viaggiatori che si recano in paesi in cui sono stati segnalati recenti casi, in particolare se il loro viaggio è limitato alle aree urbane ed è previsto che soggiornino in strutture moderne. I centri per la prevenzione e il controllo delle malattie statunitensi raccomandano la vaccinazione per: (1) tutto il personale di laboratorio e di campo che lavora con gli organismi Y. pestis resistenti agli antimicrobici; (2) per le persone impegnate in esperimenti di aerosol con lo Y. pestis; (3) per le persone impegnate in operazioni sul campo in aree con peste enzootica in cui non è possibile prevenire l'esposizione (come alcune aree colpite da una catastrofe).[44]

Una revisione sistematica della Cochrane Collaboration non ha trovato studi di qualità sufficiente per stilare alcuna dichiarazione sull'efficacia del vaccino.[47]

Prospettive futureModifica

La peste come arma biologicaModifica

La peste nell'arte e nella letteraturaModifica

A causa della sua virulenza, della paura che essa ha suscitato nel corso dei secoli e dell'enorme numero di vittime causate, molti scrittori hanno inserito un'epidemia di peste nelle loro opere, oppure hanno scritto un saggio in cui si parla della malattia o in cui essa è comunque presente. Tra le molte opere celebri nelle quali si tratta anche della peste o di un'epidemia ad essa associabile si possono certamente ricordare il De rerum natura del poeta latino Lucrezio sulla Peste di Atene già descritta dallo storico greco Tucidide, il brano sulla peste del Nòrico (libro IV, vv.453-527) nelle Georgiche di Virgilio, il Decameron di Giovanni Boccaccio (novelle, 1349-1351 circa), il Diario dell'anno della peste di Daniel Defoe (1722), la Storia della colonna infame (saggio storico, 1840) e I promessi sposi (romanzo storico, 1840) entrambi di Alessandro Manzoni, La peste di Albert Camus (1947), La maschera della morte rossa di Edgar Allan Poe (1842), Il barbiere di sua altezza di Luigi Gramegna, romanzo storico che descrive l'epidemia torinese del 1630, Lo stato d'assedio (1948) sempre di Albert Camus. L'opera di quest'ultimo ha una valenza allegorica: la peste rappresenta i regimi totalitari.

NoteModifica

  1. ^ regolamento sanitario internazionale
  2. ^ (EN) Plague, su World Health Organization. URL consultato il 4 novembre 2017.
  3. ^ Cosmacini, p. 6.
  4. ^ Pèste, in Treccani.it – Vocabolario Treccani on line, Istituto dell'Enciclopedia Italiana.
  5. ^ Naphy e Spieer, pp. 29-30.
  6. ^ Wróbel, p. 10.
  7. ^ Naphy e Spicer, p. 10.
  8. ^ Ujvari, pp. 35-36.
  9. ^ Ujvari, p. 45.
  10. ^ Naphy e Spicer, p. 13.
  11. ^ Naphy e Spicer, pp. 16-17.
  12. ^ Frari, pp. 296-297.
  13. ^ Frari, pp. 298.
  14. ^ Alchon, p. 21.
  15. ^ Historical Estimates of World Population, su census.gov. URL consultato il 27 settembre 2018 (archiviato dall'url originale il 9 luglio 2012).
  16. ^ Naphy e Spicer, p. 67.
  17. ^ Naphy e Spicer, p. 71.
  18. ^ Naphy e Spicer, p. 69.
  19. ^ a b Naphy e Spicer, p. 70.
  20. ^ Naphy e Spicer, p. 85.
  21. ^ Naphy e Spicer, p. 95.
  22. ^ Naphy e Spicer, pp. 90, 94.
  23. ^ Naphy e Spicer, pp. 111-112.
  24. ^ a b Christakos, p. 110–114.
  25. ^ Cosmacini, p. 19.
  26. ^ a b c Plague, su World Health Organization, October 2017. URL consultato l'8 novembre 2017.
  27. ^ Perry RD, Fetherston JD, Yersinia pestis--etiologic agent of plague, in Clin. Microbiol. Rev., vol. 10, nº 1, January 1997, pp. 35–66, PMC 172914, PMID 8993858.
  28. ^ Centers for Disease Control and Prevention; Plague, Symptoms, su cdc.gov.
  29. ^ Dillard RL, Juergens AL, PMID 31751045.
  30. ^ a b c d e Ujvari, p. 64.
  31. ^ a b c d e Cosmacini, p. 8.
  32. ^ Brown S.D., Montie T.C., Beta-Adreginic Blocking activity of Yersinia Pestis Murine Toxin, in Infection and Immunity, vol. 18, nº 1, 22 marzo 1977, pp. 85-93.
  33. ^ Doyle TM, Matuschak GM, Lechner AJ, Septic shock and nonpulmonary organ dysfunction in pneumonic plague: the role of Yersinia pestis pCD1- vs. pgm- virulence factors, in Crit. Care Med., vol. 38, nº 7, July 2010, pp. 1574–83, DOI:10.1097/CCM.0b013e3181de8ace, PMID 20400901.
  34. ^ a b Yang R, Plague: Recognition, Treatment, and Prevention, in J. Clin. Microbiol., vol. 56, nº 1, January 2018, DOI:10.1128/JCM.01519-17, PMC 5744195, PMID 29070654.
  35. ^ a b CHARI MV, Pneumonic plague, in Lancet, vol. 1, nº 6506, May 1948, pp. 728, DOI:10.1016/s0140-6736(48)90422-x, PMID 18857150.
  36. ^ Pechous RD, Sivaraman V, Stasulli NM, Goldman WE, Pneumonic Plague: The Darker Side of Yersinia pestis, in Trends Microbiol., vol. 24, nº 3, March 2016, pp. 190–197, DOI:10.1016/j.tim.2015.11.008, PMID 26698952.
  37. ^ Development and testing of a rapid diagnostic test for bubonic and pneumonic plague, in Lancet, vol. 361, nº 9353, January 2003, pp. 211–6, DOI:10.1016/S0140-6736(03)12270-2, PMID 12547544.
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  40. ^ Marianne Abele-Horn: Antimikrobielle Therapie. Entscheidungshilfen zur Behandlung und Prophylaxe von Infektionskrankheiten. Unter Mitarbeit von Werner Heinz, Hartwig Klinker, Johann Schurz und August Stich, 2., überarbeitete und erweiterte Auflage. Peter Wiehl, Marburg 2009, ISBN 978-3-927219-14-4, S. 159.
  41. ^ Drug-resistant plague a 'major threat', say scientists, SciDev.Net.
  42. ^ Plague – Madagascar, World Health Organisation, 21 novembre 2014. URL consultato il 26 novembre 2014.
  43. ^ WHO scales up response to plague in Madagascar, World Health Organization (WHO), 1º ottobre 2017. URL consultato il 5 ottobre 2017.
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